Опасный треугольник лица В этой статье использованы выдержки из одноимённой главы атласа Face Anatomy. Она имеет особую важность для специалистов, занимающихся коррекцией возрастных изменений и
Опасный треугольник лица
В этой статье использованы выдержки из одноимённой главы атласа Face Anatomy. Она имеет особую важность для специалистов, занимающихся коррекцией возрастных изменений и контурной пластикой с помощью филлеров. Заголовок «Опасный треугольник лица» был выбран не случайно, именно в этой зоне располагаются предпосылки анатомо-функционального характера, которые могут интерферировать с медицинской манипуляцией и вызывать побочные явления, в том числе и тяжёлые. Рассмотрим топографию этого треугольника и причины его опасности.
Мимические и жевательные мышцы лица — анатомия для косметологов
Развиваются из второй жаберной дуги и располагаются более поверхностно, чем жевательные. Они не покрыты фасциями и не прикреплены к костям двумя концами. Большинство мимических мышц образуются вокруг носа, глаз, рта и ушей. Они принимают участие в расширении или замыкании этих органов. Мимические мышцы способны придавать лицу то или иное выражение, меняя форму отверстий и двигая поверхность кожи с образованием заломов и морщин. Данный процесс называется мимикой. Также мимические мышцы участвуют в процессе жевания и образовании звуков нашей речи. По расположению мимические мышцы разделяются на следующие группы: а) мышцы свода черепа; б) мышцы окружности ноздрей; в) мышцы окружности глаза; г) мышцы окружности ушной раковины; д) мышцы окружности рта и щеки.
В лобной части головы располагается лобное брюшко (лат. venter frontalis)
Являющееся частью затылочно-лобной мышцы (лат. venter frontalis m. occipitofrontalis). При сокращении лобное брюшко тянет вперед сухожильный шлем, или по-другому надчерепной апоневроз (лат. galea aponeurotica), который покрывает свод черепа и воздействует на брови, поднимая их. В этот момент на лбу образуется некоторое количество поперечных морщин. Небольшая область, которая отделилась от лобного брюшка и располагается вдоль переносицы, сокращаясь, формирует характерные поперечные складки в области межбровья. Данная область называется мышцей гордецов (лат. m. procerus). А мышца, которая способна сближать брови, формируя вертикальные складки в межбровной области, называется “мышца, сморщивающие бровь” (лат. m. corrugator supercilii). Она одним концом прикреплена к медиальной части надбровной дуги, а вторым концом вплетается в основание ушной раковина и кожу бровей.
Круговая мышцы глаза (лат. m. orbicularis oculi)
Расположена вокруг глазницы. Сокращаясь, мышца опускает нижнее веко, приподнимает кожу щеки, тем самым смыкая веки. Данный процесс известен как мигание.
Круговая мышца рта (лат m.orbicularis oris)
Находится вокруг ротового отверстия в толще верхней и нижней губы. Главной функцией круговой мышцы рта является сужение ротовой щели и способность вытягивать губы вперед.
Большая и малая скуловые мышцы (лат. mm. zygomatici major et minor), мышца, поднимающая верхнюю губу (лат. m. levator labii sup.), и мышца, поднимающая угол рта (лат. m. levator anguli oris) тянут угол рта вверх и кнаружи (латерально). Мышца смеха (лат. m. risorius) тянет угол рта кнаружи, делая ротовую щель шире. С помощью мышцы, опускающей нижнюю губу (лат. m. depressor labii inf.) и поперечной мышцы подбородка (лат. m. transversus menti) угол рта и нижняя губа смещаются вниз и кнаружи.
Пучки мышц, сжимающих нос (лат. m. compressor nasi), расширяющих ноздри (лат. m. dilatator naris) и опускающих перегородку носа (лат. m. depressor septi nasi), расположены вокруг носовых отверстий. Они придают подвижность хрящевой части носа.
Щечная мышца или “мышца трубачей” (лат. m. buccinator) оттягивает угол рта кнаружи. При двустороннем сокращении щечная мышца растягивает ротовую щель, прижимает губы и щеку к зубам, предохраняя слизистую внутренней стороны щеки от прикусывания.
Соединительнотканная оболочка или фасции расположены только в боковых областях лица. Височная фасция (лат. fascia temporalis) покрывает височную мышцу. Снизу височная фасция разделяется на две пластины, которые прикрепляются к наружной и внутренней поверхностям скуловой дуги. Жевательная фасция и фасция околоушной железы (лат. fascia masseterica et fascia parotidea) охватывают снаружи и изнутри околоушную слюнную железу. Щечно-глоточная фасция (лат. fascia buccopharyngea) охватывает наружную поверхность щечной мышцы и у переднего края жевательной мышцы перетекает во внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти. В этой области щечно-глоточная фасция покрывает медиальную крыловидную мышцу и переходит на стенку глотки.
Губа — Lip Губы — это видимая часть тела во рту многих животных, в том числе человека. Губы мягкие, подвижные и служат отверстием для приема пищи, а также для произнесения звуков и речи.
Клиническое значение
Как орган тела губа может быть очагом болезни или проявлять симптомы болезни:
- Одно из самых частых изменений губ — синяя окраска из-за цианоза ; кровь содержит меньше кислорода и поэтому имеет цвет от темно-красного до синего, который виден сквозь тонкую кожу. Цианоз — причина того, что у трупов иногда синие губы. В холодную погоду может появиться цианоз, поэтому посинение губ, особенно зимой, может быть не редкостью.
- Воспаление губ называется хейлитом . Это может быть несколько форм, таких как потрескавшиеся губы (сухие, шелушащиеся губы), угловой хейлит (воспаление углов рта), лабиальный герпес (герпес, форма простого герпеса ) и актинический хейлит (губы, хронически поврежденные солнцем). .
- Заячья губа — это тип врожденного дефекта, который можно успешно вылечить хирургическим путем.
- Карцинома (злокачественный рак, возникающий из эпителиальных клеток) губ, в основном вызывается употреблением табака и чрезмерным воздействием солнечного света. Алкоголь, по-видимому, увеличивает риск рака, связанный с употреблением табака. Чаще всего это диффузное и часто гиперкератинизированное поражение, иногда имеет форму узелков и инфильтративно разрастается, а также может представлять собой комбинацию двух типов. Чаще возникает на нижней губе, где он также гораздо более злокачественный. Карцинома нижней губы является исключительно плоскоклеточной карциномой , тогда как карцинома верхней губы также может быть базоцеллюлярной карциномой .
Корень носа является самой узкой и отдаленной частью носа, разграничиваюшей нос и лоб и определяющей два важных угла на лице, 1 носолобный и назофациальный, поэтому самое незначительное его смещение по горизонтали или вертикали может результировать в значительное изменение внешнего вида и проекции носа.
Коррекция носолобного угла в ринопластике
Корень носа и носолобный угол занимают особое место в эстетической ринопластике. Минимальные изменения расположения или размера носолобного угла сказываются на восприятии длины носа и длины средней трети лица. У пациентов с высоким корнем носа линия лба плавно продолжается в линию переносицы при рассмотрении в профиль, создавая иллюзию чрезмерно длинного носа. И наоборот, глубокий носолобный угол у пациентов с низким корнем носа создают иллюзию укороченного носа. Идеальная высота корня носа, равно как и методы ее достижения при необходимости коррекции, является предметом непрекращающихся дискуссий и темой данной статьи.
Ключевые слова: корень носа; носолобный угол; назион; аугментация
Введение
Корень носа является самой узкой и отдаленной частью носа, разграничиваюшей нос и лоб и определяющей два важных угла на лице, 1 носолобный и назофациальный, поэтому самое незначительное его смещение по горизонтали или вертикали может результировать в значительное изменение внешнего вида и проекции носа.
Идеальные высота и уровень расположения назиона (костной части корня носа/переносицы), равно как и варианты хирургических вмешательств по их исправлению, являются предметом непрекращающихся дискуссий. Эти вмешательства направлены на коррекцию ширины и высоты назиона. Они могут быть разделены на две категории: вмешательства по увеличению (аугментации) при субоптимальной проекции корня с целью приподнять его и сделать костный профиль более выступающим; и вмешательства по уменьшению у лиц с чрезмерно высоким корнем и уплощенным носолобным углом с целью уменьшить высоту корня и углубить угол, что представляет одну из основных проблем для ринопластики.
В настоящем обзоре обсуждается идеальное положение назиона на лице и разные хирургические вмешательства по его коррекции.
Анатомия и идеальное положение назиона
Назион — это самая глубокая точка носолобной впадины. Как антропометрический ориентир и точка привязки для мягких тканей, назион лежит посередине между носолобным швом и верхней частью носовых костей, и соответствует наиболее вогнутой точке на спинке носа. 2
В боковой проекции лоб несколько отклонен кзади — на 10±40 градусов у мужчин и 6±50 у женщин, формируя угол со спинкой носа — т.н. носолобный угол (Рисунок 1). Носолобный угол определяется между касательными (тангенциальными) линиями, проведенными от корня к переносице и от корня к кончику носа. 2 Последняя может одновременно располагаться по касательной и к спинке носа. 3 Нормальные значения носолобного угла составляют 130±70 у мужчин и 134±70 у женщин. 2
Расположение назиона оценивается в двух аспектах: по вертикали определяется ширина (или уровень) назиона как расстояние от назиона до франкфуртской линии; по горизонтали определяется глубина/высота назиона (или проекция корня) как расстояние от назиона до надпереносья (гдабеллы), или как расстояние от назиона до плоскости роговицы (Рисунок 1).
Идеальное расположение назиона в вертикальной плоскости – между супратарзальной складкой и линией ресниц верхнего века. 4 Guyuron 5 предложил в качестве идеального считать расположение назиона на уровне нижней кромки верхнего века при взгляде вперед. (Рисунок 3).
Рисунок 1: Носолобный угол и позиция назиона; N: назион, C: плоскость роговицы; F: франкфуртская линия, G: надпереносье (глабелла)
Рисунок 3: Варианты расположения назиона в горизонтальной плоскости при фиксации в вертикальной.
В некоторых случаях приемлемо расположение на уровне зрачков, что, в принципе, смягчает профиль. 6 Изменение расположения назиона по вертикали создает иллюзию удлинения носа в боковой проекции (Рис. 2). Если в вертикальной плоскости назион приближен к франкфуртской линии, то нос выглядит короче, а его проекция выше, и наоборот, при удалении назиона от франкфуртской линии нос кажется длиннее.
Рисунок. 2: Варианты расположения назиона в вертикальной плоскости при фиксации в горизонтальной.
Положение назиона в горизонтальной плоскости описывают двумя разными способами. Ее определяет либо относительно надпереносья, либо относительно плоскости роговицы. Идеальное положение назиона в горизонтальной плоскости — в 4-6 мм от надпереносья, 2 или в 9-14 мм от плоскости роговицы. 1 Отклонения в положении назиона в горизонтальной плоскости также влияют на восприятие длины и проекции носа.
Byrand Hobar1 предложил удобный метод для определения гармоничной пропорции между проекцией (высотой) кончика носа, диной носа и проекцией корня носа. Принято считать, что идеальная длина носа составляет 2/3 длины средней части лица, а идеальная проекция кончика носа приходится на 2/3 длины носа, при условии, что проекция корня носа от места слияния носовых костей с краем орбиты в идеальном случае составляет 0.28 длины носа. При этом точкой отсчета является проекция корня на плоскость роговицы.
Следует помнить, что незначительные изменения положения назиона или носолобного угла создают впечатление разной длины носа и средней трети лица в боковой проекции (Рисунок 4).
Рисунок. 4: Увеличение высоты корня носа
Уменьшение корня носа
Углубление носолобного угла показано пациентам с высокой проекцией корня носа (высоким корнем носа) (Рисунок 5). Иногда одновременно с резекцией мягких тканей проводят и резекцию носовых костей. В области корня толстая мягкая ткань переносицы постепенно переходит в тонкую кожу спинки носа и век. 4 Мягкие ткани корня носа сформированы жировой тканью и мышцей гордеца (процерус). Средняя толщина мягких тканей назиона по данным цефалогексографии составляет 7 мм у женщин и 7.5 мм у мужчин, и варьирует в диапазоне 3.5-9 мм. 4 Степень ретракции после удаления кости не превышает 25%. 7 Чтобы уменьшить толщину мягких тканей корня иногда приходится резецировать мышцу и подкожный жир, при этом не следует забывать, что освободившееся пространство может впоследствии заполниться рубцовой тканью. 3
Рисунок 5: Уменьшение корня носа
Предоперационная оценка
После предварительной оценки надпереносья планируют степень углубления носолобного угла в соответствии с желаемой высотой спинки и кончика носа. 4 Возможна другая тактика: сначала определяют идеальный назион, затем планируют необходимое смещение кончика носа для достижения идеального размера назофациального угла в 360. 4 По мнению Tardy 8 при планировании степени коррекции горба носа глубина и расположение носолобного угла являются вторичными по отношению к положению кончика носа.
Для определения проекции корня измеряют расстояние от назиона до плоскости роговицы, а для уточнения сверяют с расстоянием до плоскости надпереносья. Это важно в случаях, когда глаза посажены глубоко. Дополнительно определяют положение назиона в вертикальной плоскости.
Хирургическая коррекция
Для резекции носовых костей применяют разные методики, включая распиливание, остеотомию, а также использование фрез и резцов. При одновременной коррекции высокого корня и выраженного горба носа предпочтение отдают остеотомии, поскольку последняя позволяет достичь одномоментной четкой резекции без оставления фрагментов кости. Недостатками остеотомии являются вероятность избыточной или ассиметричной резекции кости, которые, впрочем, впоследствии несложно исправить. Остеотом позволяет задать четкие линии и четкий угол. 8 Распиливанием достигается пошаговое удаление избыточной костной ткани при одновременной избыточной травматизации мягких тканей, в связи с чем метод неприменим в случаях очень высокого корня носа. Еще одним недостатком распиливания является невозможность задать точное расположение угла. 8
Для углубления носолобного угла используют разныеостеотомы. Рекомендуется плоский остеотом с или без поперечной чрезкожной остеотомии 2 мм костной ткани для ослабления костного скелета корня. 8 Остеотомы Квислинга и Рубина позволяют обойтись без чрезкожной остеотомии, однако грешат неточностью при необходимости таковой. 8
Для резекции костной скелета корня используется также долото Паркеса. Для четкой визуализации и манипуляции лезвием Айяч с соавторами (Aiach,4 et al) предложил T-образный остеотом с параллельным лезвию полугибким проводником, который, будучи расположенным на поверхности кожи, позволяет четко определить и контролировать заданную глубину остеотомии.
Guyuron 9 внедрил в практику безопасный резец, используемый для незначительного углубления корня, когда показана очень ограниченная – консервативная – остеотомия. Основными осложнениями использования резца являются развитие серомы и проникновение в лобную пазуху. В этой связи было предложено последовательно-поэтапное удаление кости вместо непрерывного, с тем, чтобы избежать движений в цефало-каудальном направлении в пользу боковых. При необходимости дополнительной резекции мягких тканей проводят поверхностное рассечение, затем удаляют кость вместе с прикрепленной к ней мышцей procerus. 7 После операции во избежание развития гематомы и дальнейшего развития фиброза и соединительнотканного рубца рекомендуется в течение нескольких дней плотная давящая повязка, 8 либо специальная шина.
Увеличение высоты корня носа
Хотя в прошлом высота спинки носа вровень с корнем рассматривалась как эстетический эталон, в настоящее время предпочтение отдается естественному, усиленному профилю носа. В этой связи анатомически редуцированный корень носа стал одним из поводов для обращения за ринопластикой. 10 По данным исследования Mowlavi et al. 6 Увеличение корня носа становится все более востребованной операцией у жителей Северной Америки, особенно у мужчин. Предпочитаемая представителями обоих полов высота назиона составила 10 мм, и была практически неприемлемой при снижении менее 7 мм.
Аугментация корня носа смягчает выражение злости на лице, а также выраженность псевдогипертелоризма (увеличенного расстояния между глазными щелями). 10 При низком корне носа создается впечатление уплощенного, широкого лица с размытыми контурами; адекватное увеличение высоты назиона с усилением профиля и четким обрамлением глазниц улучшает внешний вид 10 . Носолобная аугментация в некоторых случаях помогает скорректировать спинку носа без дополнительной резекции тканей, а также визуально удлиняет короткий нос 11 , поскольку более сглаженный носолобный угол создает впечатление удлинения носа, в то время как глубокий носолобный угол – укорочения 12 .
Хирургическая техника
Врач решает вопрос относительно вида (натуральный или синтетический), а также размера, формы и местоположения импланта.
Импланты
В качестве импланта можно использовать собственный хрящ пациента, взятый предварительно из носовой перегородки или ушной раковины, однако в этом случае существует риск частичного расасывания импланта или смещения. В качества источника аутотранспланта у пациентов с низким корнем носа может быть также использована височно-париетальная фасция. 13 Кроме этого, широко используются синтетические импланты из политетрафторэтилена (Gore-Tex) 10,14 . В отличие от манипуляций на нижней части спинки носа, использование Gore-Tex для коррекции корня не чревато развитием инфекционных осложнений или экструзией, при условии, что слизистая оболочка остается интактной во время операции 11 . В странах Азии для аугментации корня носа чаще всего используют силиконовые импланты, в основном в виде фабричной силиконовой резины или пластин 15 . При использовании синтетических материалов наиболее вероятными осложнениями являются экструзия импланта, реакция на инородное тело, инфекция или смещение импланта, хотя при использовании новых биоматериалов эти реакции чрезвычайно редки.
Размеры импланта варьируют, но редко превышает 1.2 см по вертикали и 2 см по горизонтали. 10
По данным Daniels 16 гиперкоррекция, заметность импланта и смещение линии шва являются основными техническими погрешностями операции при использовании натурального хряща в качестве импланта. Чтобы избежать перечисленных проблем верхний полюс хрящевого импланта следует выкраивать более толстым, чем нижний, что позволит скрыть его в спинке носа. Кроме этого, боковые края импланта должны быть закругленными и соразмерными 10 Наружные и нижние края синтетического импланта Gore-Tex должны быть скошенными 11 .
Карман для размещения импланта формируют в поднадкостничном пространстве, причем его размер должен строго соответствовать размеру импланта во избежание смещения в дальнейшем. Можно использовать многослойные импланты. Имплант размещают несколько выше нужной точки, поскольку сокращения процеруса имеют тенденцию смещать имплант книзу. При чрезмерной активности процеруса показано применение ботулинического токсина. 10 Если сформирован слишком большой карман, имплант рекомендуется подшить к коже для профилактики смещения. Сначала прошивают имплант, используя рассасывающуюся нить, затем кожу. Швы снимают через несколько дней 8 . Для снижения вероятности смещения импланта его дополнительно фиксируют швами к полоске матрицы AlloDerm, либо используют последний в качестве накладного графта 10 .
Заключение
Нос – самая выступающая и центральная часть лица. С эстетической точки зрения корень носа разделяет нос и лоб. Любое изменение в этой области лица имеет сиюминутные последствия для восприятия лица в целом и носа в частности, а именно, его длины и проекции. Анатомический анализ является важным шагом для выполнения качественной ринопластики, когда решается вопрос о плане операции, т.е., об увеличении или снижении высоты корня носа. Использование новейших биоматериалов гарантирует снижение частоты осложнений и лучшие эстетические результаты при выполнении ринопластики с целью коррекции запавшего корня носа.
