💉Когда начинать делать ботокс для лица? Лежать или не лежать после процедуры? Как выбрать препарат? Эти и другие вопросы мы задачи врачу-дерматокосметологу.
12 вопросов о ботоксе для лица
После нашего поста о первом опыте ботокса вопросов, кажется, появилось у многих больше, чем мы дали в нем ответов. Поэтому мы решили о нем еще раз поговорить. Елена Селиванова — врач, к которому я периодически хожу в «Петровку-Бьюти» на разные процедуры: пилинги, чистки, лазер и в последний раз ботокс. Елена специализируется на программах анти-старения, инъекционных и лазерных методиках; участвует как докладчик по программам анти-эйджинга в конференциях и семинарах, проводимых в России и за рубежом.
1. Нужно ли не лежать после инъекции в течение 4 часов?
— Врачи в последнее время перестали настаивать, что пациент не должен лежать в течение минимум четырех часов после инъекции ботулотоксина. Так нужно ли это или нет?
— Формально – да, все еще есть такие рекомендации. Но в целом требования становятся мягче. Мы видим по опыту, что делать можно практически все после процедуры.
Откуда вообще взялась информация про 4 часа? Потому что теоретически возможна непредсказуемая диффузия препарата. Но в то же время сейчас мы знаем, что токсин, введенный в мышцу в определенной дозе, максимум в течение 30 минут связывается там с рецепторами и разрушается. Правило про 4 часа – перестраховка. Важнее выполнять мимические сокращения той мышцей, куда был введен препарат.
Токсин с годами изменяется – даже из моего опыта видно, что он стал слабее. Когда он пришел в эстетическую медицину из неврологии, его токсичность была выше. Кстати, она может варьироваться – у каждого флакона свой показатель, и производитель нам сообщает, что вот в этой партии вариативность может быть от 100 до 120 единиц, например.
— Это означает, что ботокс сегодня не так хорошо держится, как раньше?
— Ботулотоксин – дозозависмый препарат. Чем выше доза, тем дольше держится временная блокировка мышцы. Когда я училась 10 лет назад, дозы были другими – гораздо выше, чем мы используем сейчас. Но и мода тогда была другой – сейчас многие хотят выглядеть естественно, а тогда ходили с каменными лбами.
2. Как понять, что тебе нужен ботокс?
— Самый частый вопрос: как понять, что тебе уже пора? Кто-то в 20+ уже начинает, другие тянут до 40 лет и гордятся, что все еще не делали инъекций.
— Главное — это не приходить к косметологу впервые с запросом «Ой, мне надо ботокс». Это неправильный подход. Над качеством кожи нужно работать постоянно. А ботокс делается в том случае, если другие способы уже неэффективны.
Первым показанием для ботокса, отзывы о котором совершенно разные, является гипертонус мышц. Это значит, что мышца постоянно сокращена и у некоторых пациентов, кроме образования морщин, это вызывает боль и напряжение – особенно у тех, кто много работает с компьютером. Они хмурятся, закладывается складка в межбровье. И если морщины из-за этого уже есть и в статическом положении, в покое – когда вы не хмуритесь, а морщина вот она – залом сформировался и это показание сделать процедуру.
— Так надо все же делать ботокс до образования залома или после?
— Можно и профилактически. Но вообще – при первых признаках залома на коже в спокойном положении.
— И тут только ботокс поможет?
— Можно попробовать повысить тонус и эластичность кожи. Пилинги, лазеры, биоревитализация, увлажнение. Важно оценить общее состояние кожи. Возможно, курс пилингов уберет, например, гиперкератоз и кожа разгладится.
— Стоит ли оттягивать начало процедур ботокса?
— Делать надо все вовремя. Это очень индивидуально и решать надо с косметологом. Я обычно рассказываю все варианты решения вопроса. Можно делать курсы ухода, что долго и затратно, можно быстро уколоться и все. По соотношению «цена – качество и удовлетворенность пациента» ботокс, конечно, первое место занимает из всех процедур. Это быстро, безболезненно, недорого. Но необходимости работать с качеством кожи ботокс для лица все равно не отменит.
3. Как выбрать препарат?
— Кроме классического Botox от Allergan, есть еще Dysport, «Релатокс» российский, Xeomin. Какой выбрать?
— Botox и Dysport – два лидера, которые вне конкуренции. На «Релатокс» отзывы неплохие. По цене за процедуру они почти все одинаковые.
— А в чем между ними отличия?
— Отличия в связывающем агенте. Есть нейротоксин, палочка ботулизма – и ее надо в чем-то донести, субстрат нужен. Для этого каждая компания-производитель использует свой компонент. Например, у ботокса это альбумин, у «Релатокса» — желатин, и т.д. И единицы токсичности будут у всех разные. Нельзя сравнивать единицы Botox, Dysport и «Ксеомин».
— На самом деле это предпочтение врача, с чем он дольше работает и в чем лучше разбирается. Я делаю и Botox, и Dysport, например. И вот мне с Botox нравится и все – я с ним больше работают, хорошо его знаю. Dysport– тоже. И по ним я в курсе разных технических нюансов, которые в работе возникают.
— У Dysport’а «диффузия», то есть распространение от точки вкола, немного выше. Поэтому если мы хотим получить, например, лифтинг бровей, то мы Dysport вкалываем выше, чем Botox. Ниже его колоть нельзя, в отличие от Botox’а, иначе брови наоборот могут «упасть». Такие нюансы есть у каждого препарата.
4. Самые частые осложнения
— Падающие брови– чуть ли не одно из самых частых осложнений после процедуры?
— Да, так и есть. И произойти может у любого доктора. Мы должны что сделать? Оценить мимическую работу пациента индивидуально. Не у всех строение одинаковое, всегда есть вариации. И эти особенности мимических движений и мышечных взаимодействий нужно понимать: что произойдет, если мы вот здесь расслабим? Падающие брови случаются, когда идет перерасслабление фронтальной мышцы лба, самой широкой. Я сейчас уже могу спрогнозировать, что такое может случиться, и предупреждаю пациента о риске. Это определенный типаж – например, когда лоб невысокий и эта мышца короткая. И еще это пациенты с невыраженной активностью мышц лба. То есть мышца и сама небольшая, и доза ей нужна меньше. Если сделать, как обычно, лоб будет каменный, брови не будут подниматься, будет ощущение, что они прямо давят.
— Да, иногда даже за 3-4 недели все поднимается.
Тут механизм такой: когда мы расслабляем верхнюю часть (иногда даже вкалывая под волосы, если мышца туда уходит), компенсаторно сокращается нижняя часть фронтальной мышцы, которая вплетается в брови и соседствует с корругатором. Это первый механизм лифтинга бровей. Второй механизм – расслабление круговой мышцы глаза: бровь находится непосредственно над ней и, расслабляя один маленький участок (это так называемые «уколы под бровь»), мы получаем также лифтинг бровей.
Но если перерасслабить фронтальную мышцу – все будет наоборот. Необязательно все вниз упадет, оно может просто зафиксироваться так, что пациенту будет некомфортно. А лобная мышца – это единственный леватор, который поднимает всю нашу верхнюю треть лица. Все остальные – депрессоры. Круговая мышца глаза, процерус, корругаторы — все вниз тянут. Фронтальная мышца единственная, которая поднимает, и ее надо беречь, холить и лелеять, чтобы она у нас не упала и не «уронила» еще и брови.
5. Можно ли разгладить ботоксом морщины вокруг глаз?
— Ботокс вкалывают и в зоне около глаз?
— Да, и морщины там разглаживаются за счет расслабления круговой мышцы глаза. Она перестает работать, вы больше не прищуриваетесь.
Тут надо понимать, что круговая мышца глаза большая, она как заплатка лежит от ресничного края до бровей и иногда даже выше. И в зоне глаз расслаблять можно только определенные части, чтобы не получить птоз.
Очень частое осложнение после инъекций в круговую мышцу – кожа начинает собираться в морщинки под нижним веком. Это компенсаторно. Потому что любое расслабление мышцы означает, что ее функцию возьмет на себя другая мышца и она начнет сокращаться. Например, мы заблокировали глаза и межбровье – нос начнет хмурится. Смеяться ведь вы все равно будете. Залог успеха – правильно оценить вот эту работу мышц в содружестве перед инъекцией.
6. Можно ли влиять на срок действия ботулотоксина?
— Есть ли способы продлить действие ботокса или наоборот его сократить, когда что-то пошло не так?
— Механизмы есть, но 100-% доказательной базы они не имеют. Продлить, например, можно, если нервно-мышечный импульс лучше передается – это бывает, когда в организме достаточное количество кальция и калия. И иногда эти препараты назначают, чтобы усилить эффект.
Раньше считалось, что местный холод тоже влияет на результат. Поэтому я держала после процедуры на лбу у пациентов лед. Сейчас нет, так как вижу, что эффект не меняется.
Есть мнение, что витамины группы В снижают эффект, так как влияют на нервно-мышечную проводимость, ускоряют процесс иннервации. Но недавно вышла статья с доказательствами, что нет, не влияют.
Есть статистика, что в жаркое время года эффект проходит быстрее. Это я могу даже по себе сказать. Плюс любое улучшение кровообращения, активные физические нагрузки, бани-сауны-солярии приводят к снижению эффекта.
Ну и: ботокс все же достаточно тонкий препарат и у одного и того же пациента бывает по-разному. Иногда эффект расслабления чуть сильнее, иногда слабее, при равных условиях.
7. «Возьмет» ли ботокс спортсмена?
— Есть миф, что у спортсменов ботокс не держится.
— Нет, это не миф. Но это не значит, что им не имеет смысл его делать. Делаем, но дозу берем выше. Мышцы более мощные, это относится и к мужчинам в целом. Активные физические нагрузки понижают эффект, но это не значит, что его не будет – с дозой всегда можно поработать.
8. Как часто встречается нечувствительность к ботоксу?
— о,1%, то есть крайне редко. Какая нечувствительность бывает?
Первичная нечувствительность – сделали и нет эффекта. У меня была такая пациентка – вообще ноль результата. Повторили через два месяца – снова то же самое.
Нечувствительность часто бывает у мужчин, которые служили в армии в советское время и им ставили прививки от ботулизма. Их ботокс не берет. Еще такие прививки делают путешественники, которые ездят в экзотические страны.
И есть вторичная нечувствительность. Это когда в первый раз сделали и все в порядке, а на второй как будто нет эффекта. Нужно разбираться с особенностями организма, почему он выработал на эту дозу антитела. Такое случается у тех, кто делает маленькие дозы.
— То есть лучше заморозить мышцу на 100%, чем на 80%?
— Нужно учитывать эстетику – если вы хотите, чтобы у вас брови двигались, то пускай они двигаются. Если осталось чуть-чуть движения – ладно. Но эффект пройдет быстрее, чем если бы мы «заморозили» ее вообще намертво.
— Выходит, лучше выбирать высокие дозы?
— Каждый выбирает сам. Высокая доза – меньше мимики и на дольше хватит. Низкие дозы – быстрее пройдет, но зато будет естественно.Но естественность зависит также от выбранных точек инъекции.
— К нечувствительности приводит постоянное докалывание маленькими дозами. Оно в народе так и называется – «докалывать». Например, ты сделал сначала лоб, потом через 2-3 недели глаза. Потом подумал и решил, что мне еще нижнюю треть лица надо бы сделать через месяц. И вот эти небольшие дозы от постоянного подкалывания могут со временем привести к нечувствительности, так как идет выработка антител к токсину. Также важно соблюдать интервалы между инъекциями – 4-6 месяцев, даже если в первый раз показалось, что доза для вас маленькая.
— А если делать на высоких дозах, то проблем не будет, нечувствительность не разовьется?
— Нет. Но интервал важно соблюдать. И у каждого пациента своя доза. Когда ко мне впервые приходит пациент, я спрашиваю – какую дозу делали раньше? Если не знает или впервые, я всегда начинаю с минимальной, но в зависимости от того, что я вижу. Бывает, мышца мощная, «спортивная», на нее минимальная доза не подействует. Выбираем достаточную, необходимую для расслабления. Либо учитываем пожелание пациента – больше мимики или меньше? Это вариации в 5-10 единиц получаются.
— Когда ботокс можно повторять?
— В среднем раз в 6 месяцев. Но мы всегда смотрим на конкретно пациента. Есть такие, у которых эффект сохраняется до 8 месяцев, года. Главное – дождаться того момента, когда мышца полностью восстановилась. Вот она задвигалась, аксоны все заработали – можно делать следующую процедуру.
9. Правда ли, что ботокс используется только в верхних третях лица?
— Вы говорите про нижнюю треть лица — я думала, ботокс вкалывают только в верхнюю часть лица.
— Зависит от препарата. Некоторые сертифицированы только для межбровья и вокруг глаз. Другие можно колоть и в нижней трети лица.
— Они расслабляют мышцы, которые находятся в гипертонусе. С возрастом некоторые мышцы ослабевают, а некоторые наоборот входят в гипертонус. Например, это спастический подбородок. На многих конференциях и лекциях по ботулотоксинам рассказывают, что когда ребенок находится в утробе матери, его лицевой скелет закрыт как цветок, и он постепенно разворачивается, расправляется. А с возрастом все наоборот – идет деструкция костной ткани, какие-то места лица заваливаются, челюсти – человек словно закрывается. Это сопровождается спазмом мышц-депрессоров. Чтобы это расправить и для профилактики птоза, эти мышцы расслабляют. Это интересные методики, но не все доктора с ними работают – для этого нужен навык и профессионализм, это следующая ступень работы с токсином.
Можно колоть «менталис» (подбородочная мышца), уголки рта. Можно исправлять гингивальную улыбку (когда десны видно) — есть мышца, опускающая верхнюю губу, ее можно чуть-чуть расслабить. Делают ботокс для лица в жевательные мышцы.
— Тоже при гипертонусе. Например, вы не можете сидеть у стоматолога долго с открытым ртом – это один из признаков. Я сама такая. Из-за гипертонуса этих мышц лицо может приобрести ромбовидную форму. А когда блокируешь эти мышцы, лицо становится уже. Людям со стороны кажется, что человек похудел.
10. Как совмещать ботокс и филлеры?
— Довольно часто на ботоксе говорят «Если морщина не разгладится, надо будет еще и филлер в нее поставить».
— Необходимость использовать филлер можно спрогнозировать на консультации. Вот пришел пациент с морщинами на лбу, он начинает хмуриться, а мы оцениваем, насколько мышца активна. Бывает, что мы говорим – мы сделаем ботокс, но морщина не уйдет, потому что с годами она заломилась, превратилась в глубокую рубцовую ткань. Тогда как можно поступить? Сначала проделать максимальную работу с кожей: шлифовки, фраксель, сепаровка (метод, когда мы сначала пытаемся немного разрыхлить, рассоединить эти заломы). А уже потом мы делаем ботулотоксин, а потом – по необходимости филлер.
— Получается, что на ботокс можно попасть уже слишком поздно?
— Да, такое бывает. Наша задача – объяснить все возможные варианты. Например, если вы не хотите и не готовы ходить на курс процедур, можно хотя бы профессиональный уход домой взять. Эффект будет медленным, но работа с качеством кожи будет проводиться.И только пациент решает, к чему он готов.
11. Когда ботокс нужно делать с осторожностью или не делать вовсе?
— Грыжи верхнего и нижнего века – они могут усугубиться. Потому что мышцы в этой зоне (межбровье и круговая мышца глаза) несут еще и лимфодренажную функцию. И если их расслабить — все, они не дренируют. А лимфатические и венозные сосуды не имеют своей мышечной стенки, как артерия, они сами не сокращаются – только находясь между мышцами. Почему когда ноги отекают, советуют походить? Потому что мышцы не работают. А заставишь их сокращаться – циркуляция пойдет. То же самое и здесь. Мышца не работает – вот вам, пожалуйста, отек. Это не у всех так, надо учитывать анатомическое строение каждого пациента, но случаи бывают.
Когда у человека прямые брови – тоже нужно понимать, что мы расслабим межбровье и лоб – и бровь станет еще более прямая или вздернутая.
Или мы при оценке мимических движений видим, что хвостики бровей не поднимаются – эти брови нельзя будет «приподнять» за счет перераспределения работы мышц благодаря ботулинотоксину, как ты не пытайся.
12. Можно ли «отменить» ботокс или что-то переделать после процедуры?
— Вопрос переделки дискутабельный. Иногда просто невозможно «упавшие» брови поднять. Что можно сделать? Например, микротоковую терапию, т.е. процедуры, которые активизируют кровообращение,восстанавливают мимическую активность.
Прямым антидотом, с противоположным эффектом считается DMAE (диметилэтаноламин) – вещество, которое усиливает выработку ацетилхолина в мышце для улучшения ее сокращения; по сути приводит мышцу в тонус. Это лифтинг-компонент, он есть в мезотерапевтических коктейлях, его вводят глубоко внутримышечно в том числе. У нас недавно был такой запрос от пациентки, мы его на внутреннем собрании клиники обсуждали. Пациентка принимала внутрь и наружно DMAE – можно ли ей делать ботокс? У наших врачей мнения разошлись. В целом мы пациентам рекомендуем исключить мезотерапевтически и локально DMAE, если был сделан ботулотоксин.
