Часто задаваемые вопросы о лечении Варфарином

Нет, не означает. Контроль МНО необходим до тех пор, пока вы принимаете варфарин, потому что свертываемость может существенно меняться в зависимости от внешних факторов (пища, лекарства, стрессы и т. д.). Даже если показатель стабилен, контролировать МНО необходимо раз в неделю-две и ни в коем случае не реже, чем раз в месяц!

Часто задаваемые вопросы о лечении Варфарином

Варфарин – это антикоагулянт – препарат, снижающий свертываемость (способность образовывать тромбы) крови. Варфарин назначают в случаях, когда особо велик риск образования нежелательных тромбов. Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцание предсердий (так называемая «мерцательная аритмия»), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда – после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

2. Как действует варфарин?

Варфарин блокирует часть витамина К, из которого в печени синтезируется протромбин – необходимое для образования тромбов вещество. Витамин К поступает в организм с пищей из зеленых овощей, а так же вырабатывается бактериями, живущими в кишечнике человека. Варфарин «нейтрализует» часть витамина К и печень недополучает «строительного материала» для создания протромбина. Варфарин не растворяет уже образовавшиеся тромбы.

3. Как быстро после приема начинает и заканчивает действовать варфарин?

Поскольку варфарин мешает созданию нового протромбина, не нейтрализуя уже образовавшийся, его эффект проявляется не сразу. Действие варфарина можно увидеть только за 3-5 дней (когда созданный ранее протромбин разрушится). Так же 3-5-7 дней нужно на то, чтобы после отмены варфарина, печень выработала достаточное количество протромбина, и свертываемость крови вернулась в норму.

4. Опасен ли варфарин? Не будет ли у меня побочных эффектов?

Варфарин – это серьезный препарат. Несоблюдение правил его приема грозит серьезными осложнениями. В то же время, назначая его, врач взвесил возможные риски от варфарина и риски без него, и пришел к выводу, что от варфарина будет больше пользы, чем опасности. В целом, соблюдение правил приема варфарина и регулярный контроль свертываемости крови, в большинстве случаев позволяет избежать серьезных осложнений.

5. Когда нужно пить варфарин?

Главное условие – варфарин должен приниматься каждый день, без пропусков. Поэтому время приема варфарина определите для себя такое, в которое вы не будете забывать его принимать! Кроме того, пить варфарин нужно всегда в одно и то же время и на голодный желудок. Пища влияет на всасываемость варфарина, поэтому их лучше не совмещать. Лучше всего принимать варфарин один раз в день вечером.

6. Как долго мне придется принимать варфарин?

Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии, варфарин придется принимать пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на полгода – год.

7. Что мне делать, если я забыл выпить варфарин?

Не забыть выпить следующую дозу :). Ни в коем случае не пейте двойную дозу в следующий прием! Просто дождитесь следующего приема и выпейте свою обычную дозу для этого дня.

8. Я не помню, выпил ли я варфарин. Что мне делать?

Ничего. Если вы пропустите один прием, вреда будет меньше, чем если выпьете двойную дозу. А для того, чтобы такая ситуация больше не повторялась, пользуйтесь таблетницей или откладывайте варфарин и другие лекарства на день в отдельную коробочку/баночку. Так вы всегда будете знать, что вы уже выпили, а что – еще нет.

9. Должен ли я как-то контролировать ход лечения варфарином?

Да, контроль хода лечения – это основа всех основ. Если вы не собираетесь контролировать свертываемость крови, лучше вообще не начинать терапию варфарином. Лечение варфарином – это постоянная балансировка между риском тромбоза и риском кровотечения. И без регулярных анализов удержать этот баланс невозможно.

10. Что такое МНО?

МНО (международное нормализированное отношение) – это один из показателей свертывающей системы крови. Иногда в анализах оно обозначается «INR». Именно по этому показателю определяется эффективность лечения варфарином.

11. Что такое «целевой диапазон МНО»?

Нормальный показатель МНО для человека – около 1 (0,8 – 1,3). Цель назначения варфарина – понизить свертываемость крови до того уровня, когда риск тромбоза существенно уменьшается, но риск кровотечения еще не слишком высок. Для разных состояний эта точка баланса находится между определенными цифрами МНО. Например, при механическом клапане сердца рекомендовано держать МНО между 2,5 и 3,5. Эти цифры и называются «целевой диапазон МНО». При разных состояниях этот диапазон может быть разным.

12. Как часто я должен проверять МНО?

В стадии подбора дозы варфарина МНО нужно контролировать каждые 3-5 дней, после достижения целевого диапазона – раз в 5-7 дней, после получения 3 подряд анализов в целевом диапазоне, можно перейти на измерение один раз в две недели. В целом, измерять МНО необходимо не реже чем раз в месяц, а лучше – раз в неделю-две. Так же обязательно проверить МНО в случае изменения дозы варфарина, изменения питания, при добавлении новых медикаментов и прочих ситуаций, которые могли повлиять на свертываемость крови. Помните, что изменения показателей МНО будут заметны только через 3-5-7 дней.

13. Что означает, если мое МНО НИЖЕ целевого диапазона? Что с этим делать?

Это означает, что доза варфарина недостаточна и существует риск тромбоза. Для того, чтоб вернуться в диапазон, нужно либо уменьшить количество витамина К в еде, либо увеличить дозу варфарина. Лучше начинать с первого. Если МНО упало ниже 1,6 (для целевого диапазона 2,0-3,0) или 2,0 (для диапазона 2,5-3,5), возможно вам нужно временно добавить гепарин или клексан (спросите у своего врача!).

14. Что означает, если мое МНО ВЫШЕ целевого диапазона? Что с этим делать?

Это означает, что доза варфарина избыточна и повышен риск кровотечения. Нужно либо повысить потребление витамина К с пищей либо уменьшить дозу варфарина. Если МНО не больше 4,0-4,5 – то лучше начать с первого варианта. И только если МНО не пойдет на спад за неделю, тогда уменьшать дозу варфарина.

15. Я никак не могу удержаться в целевом диапазоне. Это вообще возможно?!

Возможно! Просто нужно время на то, чтоб научиться регулировать свертываемость крови. Для этого:

а. Регулярно контролируйте МНО

б. Придерживаться диеты (см. ниже)

в. Для более точного подбора дозы варфарина, используйте комбинации таблеток с разным содержанием варфарина (в Украине доступны 2,5, 3 и 5 мг) и их части.

г. Используйте чередующуюся схему приема варфарина: один день одну дозу, другой – другу, третий – такую же, как в первый и т. д. Таким образом можно подобрать среднесуточную дозу более точно.

д. Не забывайте про взаимодействие варфарина с лекарствами, травами, витаминами и продуктами!

е. Изменяйте дозу варфарина очень аккуратно, на 10-20% за раз и давайте время изменениям проявиться (5-7 дней).

16. Уже несколько анализов подряд мое МНО в целевом диапазоне. Означает ли это, что доза варфарина подобрана, и я могу больше не проверять МНО?

Нет, не означает. Контроль МНО необходим до тех пор, пока вы принимаете варфарин, потому что свертываемость может существенно меняться в зависимости от внешних факторов (пища, лекарства, стрессы и т. д.). Даже если показатель стабилен, контролировать МНО необходимо раз в неделю-две и ни в коем случае не реже, чем раз в месяц!

17. В каких ситуациях мне необходимо внепланово проверить МНО?

Если есть основания подозревать или прогнозировать выход из целевого диапазона. Например, если на теле появились немотивированные большие синяки, появились носовые или иные кровотечения. Так же внеплановое измерение МНО необходимо если ваша диета радикально изменилась или вы добавили/убрали какой-то медикамент, способный влиять на МНО.

Об образе жизни

18. Могу ли совмещать варфарин с другими медикаментами?

Можете, но может понадобиться корректировка дозы варфарина. Есть целый список препаратов, которые усиливают действие варфарина и не меньшей тех, что ослабляют его действие. Всегда обращайте внимание на раздел «лекарственные взаимодействия» в аннотациях к медикаментам и если там указан варфарин, обязательно через 5 дней после начала препарата проверьте МНО и возможно измените дозу варфарина. Не забудьте про контрольное измерение МНО и возвращение к исходной дозе варфарина после того, как закончите пить новый препарат.

19. Я периодически пью травы/витамины/биодобавки. Может ли это как-то повлиять на варфарин?

Может! Многие витамины (например витамин С, витамин Е) влияют на действие варфарина. Многие мультивитамины в небольшом количестве, но содержат витамин К, а значит существенно ослабляют действие варфарина. Выбирая мультивитамины, обращайте на это внимание, берите те, которые не содержат витамина К. Это же касается многих трав и биодобавок. Прежде чем принимать их, подумайте хорошо, настолько ли велика ожидаемая польза от приема, чтоб рисковать «расшатать» МНО. И если вы все же решили пропить травы/витамины/БАДы, обязательно проконтролируйте МНО через 5-7 дней после их начала и после окончания.

20. Должен ли я соблюдать какую-то специальную диету, принимая варфарин?

Да, для людей, принимающих варфарин, существуют определенные правила питания. Они заключаются в том, что в пище каждый день должно быть стабильное содержание витамина К. Оно может быть высокое или низкое, это не важно, главное чтоб оно было каждый день примерно одинаковое! Больше всего витамина К содержат зеленые овощи, зеленый чай.

21. Должен ли я менять свой образ жизни, если я пью варфарин?

Иногда да. Во избежание опасных кровотечений, вам лучше отказаться от работ и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

22. Я хочу поехать в путешествие/пойти в поход. Не помешает ли мне в этом терапия варфарином?

В принципе нет. Только не забудьте взять с собой достаточный запас варфарина и перед выездом проверить МНО. Не забывайте про диету – в путешествиях питание часто существенно отличается от обычного, а это может сказаться на МНО. От длительных (свыше 2 недель) путешествий лучше отказаться, если там не будет возможности проверить МНО (портативным прибором или в ближайшей больнице). Так же всегда имейте при себе карточку/листок бумаги, на которых указано, что вы принимаете варфарин и по каким показаниям.

23. Я хочу забеременеть и родить ребенка. Не помешает ли в этом варфарин?

К сожалению помешает. Варфарин чрезвычайно вреден для ребенка, поэтому если вы планируете беременность, обсудите с врачом возможность на время беременности замены варфарина на гепарин.

24. Должен ли я говорить врачам о том, что принимаю варфарин?

Да, обязательно, так как многие манипуляции на варфарине проводить нельзя или нужна специальная подготовка или поддержка. Будьте готовы к тому, что врачи некоторых специальностей могут не знать о том, что такое варфарин и какие риски он несет, поэтому при себе лучше иметь инструкцию к препарату.

25. Мне предстоит операция или другая медицинская манипуляция. Что делать с варфарином?

Все зависит от травматичности манипуляции. Для любой операции варфарин придется временно убрать, возможно, заменив на какое-то время гепарином. Это же касается таких манипуляций, как гастроскопия, бронхоскопия и т. д. Удаление зубов может потребовать снижения дозы или отмены варфарина. Другие манипуляции на зубах можно проводить, не меняя дозы варфарина, однако следует быть готовым к длительным кровотечениям из десен и т. д.

26. В каких ситуациях я должен немедленно обратиться к врачу?

a. Если у вас была травма живота, груди, головы. Даже если вы чувствуете себя хорошо, но удар можно охарактеризовать как сильный, лучше обратиться в больницу и убедиться, что нет внутреннего кровотечения.

b. Если вы заметили кровь в мокроте, стуле, моче, если у вас рвота с кровью. Так же следует обратиться к врачу, если у вас носовое кровотечение, которое не останавливается за 10-15 минут.

c. Если у вас на теле появились многочисленные большие синяки.

d. Если у вас внезапно появились головные боли, слабость в одной половине тела, нарушение зрения, нарушение речи, боли в животе и т. д.

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу, что вы принимаете варфарин и свой последний показатель МНО.

27. Могу ли я совмещать варфарин с алкоголем?

Можете, но делать это нежелательно. Алкоголь, влияя на печень, усиливает действие варфарина. Кроме того, даже незначительные дозы алкоголя нарушают координацию движений и повышают риск случайной травмы, которая у человека, принимающего варфарин, может быть угрожающей жизни.

Следует также отметить, что реагент может как усиливать метаболизм субстрата, выступая индуктором по отношению к соответствующему ферменту, так и тормозить его (выступая ингибитором). Результаты этих принципиально различных по механизмам действия процессов — диаметрально противоположны. В одном случае концентрация субстрата в плазме уменьшается и, соответственно, снижается эффективность препарата, в другом случае — концентрация увеличивается, а эффективность и риск токсических эффектов повышаются (табл. 2).

Грейпфрутовый сок & Co. Страшилка для неинформированных

Далеко не каждое статистически значимое фармакокинетическое взаимодействие ЛС между собой или с продуктами питания является одновременно и клинически значимым. То есть далеко не всегда нужно хвататься за голову при очередном сообщении наподобие: «Брюссельская капуста нарушает метаболизм препарата Х». Последствия воздействия одного продукта (реагента) на скорость метаболизма другого (субстрата) определяются (David J., 2009): (а) выраженностью взаимодействия (изменением уровня субстрата в плазме крови) и (б) терапевтическим индексом субстрата.

Таблица 1

Категоризация выраженности взаимодействия субстрата и реагента в зависимости от изменения AUC (David J., 2009).

Отношение площадей под кривыми (AUC) при воздействии реагента и без него	Выраженность взаимодействия
< ,25	Пренебрежимо малая
1,25 и <2	Слабая
2 и <5	Умеренная
5	Выраженная

Для определения выраженности взаимодействия сравнивают площади под фармакокинетическими кривыми («концентрация — время», AUC) при воздействии реагента и без него (табл. 1). Однако результатов фармакокинетического исследования недостаточно для суждения о клинической значимости изменения метаболизма субстрата под воздействием реагента. Окончательное заключение делают с учетом величины терапевтического индекса субстрата. Так, если фармакокинетическое исследование свидетельствует о среднем значении изменения площади под кривой, равном 1,5, а исследуе­мый препарат — это варфарин, то такое взаимодействие оценивается как клинически значимое, но если это пенициллин — незначимое.

Следует также отметить, что реагент может как усиливать метаболизм субстрата, выступая индуктором по отношению к соответствующему ферменту, так и тормозить его (выступая ингибитором). Результаты этих принципиально различных по механизмам действия процессов — диаметрально противоположны. В одном случае концентрация субстрата в плазме уменьшается и, соответственно, снижается эффективность препарата, в другом случае — концентрация увеличивается, а эффективность и риск токсических эффектов повышаются (табл. 2).

Таблица 2

Последствия ингибирования или индуцирования активности ферментов, ответственных за метаболизм ЛС (субстрата) при воздействии на него реагентов-ингибиторов или индукторов (David J., 2009)

Свойства реагента	Изменение фармакокинетики субстрата		Возможные клинические последствия
	Скорость метаболизма	Концентрация в плазме
Ингибирование метаболизма	Снижается	Повышается	Эффективность и токсичность повышаются
Индукция метаболизма	Повышается	Снижается	Эффективность снижается или отсутствует

В данной публикации мы не рассматриваем влияние пищи на всасывание и распределение ЛС, хотя оно, естественно, тоже имеет место (Mozayani A., Raymon L.P., 2004). Поэтому вернемся к метаболизму. Так какие же пищевые продукты изменяют метаболизм ЛС в клинически значимой степени

Пищевой белок ускоряет всасывание и окисление многих ЛС (теофиллин, стероидные гормоны), а также уменьшает их реабсорбцию в почечных канальцах (аллопуринол). То есть высокобелковая диета может снижать эффективность ЛС, а низкобелковая — повышать эффективность и токсичность. Поэтому при лечении теофиллином более частое развитие приступов бронхиальной астмы у детей наблюдали на фоне высокобелковой диеты, чем на фоне высокоуглеводной. Результаты фармакокинетических исследований применения препарата аллопуринола на фоне низкобелковой диеты позволили предположить, что изменение метаболизма препарата может привести к развитию побочных реакций. Кроме того, высокобелковая диета может снизить проницаемость гематоэнцефалического барьера, поэтому для пациентов с болезнью Паркинсона при лечении леводопой более благоприятной является диета со сниженным содержанием протеинов.

Овощи семейства капустных (крестоцветных), а также люцерна благодаря наличию в их составе производных индола индуцируют метаболическое окисление ЛС и многих ксенобиотиков, включая афлатоксины и многие канцерогены. В клинических исследованиях замена прочих овощей кочанной капустой приводила к значительному усилению окислительного метаболизма антипирина и фенацетина, а также конъюгации ацетаминофена (парацетамола).

Капустные также способны вмешиваться в фармакологическое действие варфарина и прочих производных кумарина. Это же касается и шпината. Указанные овощи богаты витамином К, который выступает антагонистом по отношению к вышеназванным ЛС. Поэтому при назначении длительной антикоагулянтной терапии рекомендуют корректировать потребление овощей, богатых витамином К, и прочих «метаболически активных» продуктов с учетом показателей протромбинового времени.

Грейпфрутовый сок — самый изученный продукт в отношении его влияния на механизм ЛС. За 20 лет с момента первого сообщения о взаимодействии сока этого цитрусового и фелодипина (антагониста кальциевых каналов) появилось множество публикаций по этой проблеме (Harris R.Z. et al., 2003; Fujita K., 2004; Murray M., 2006).

Грейпфрутовый сок ингибирует активность одной из изоформ (CYP 3A4) цитохрома Р450, которая в печени человека преобладает в количественном отношении среди других изоформ и отвечает за метаболизм примерно половины ЛС, применяемых в настоящее время в клинической практике (David J., 2009). Эта хорошо известная характеристика CYP 3A4 приведена здесь намеренно, так как, учитывая ее, многие считают, что употребление грейпфрутового сока и прием ЛС вообще несовместимы. На самом же деле печеночная трансформация под воздействие­м CYP 3A4 никоим образом грейпфрутовым соком не нарушается! И только тот фермент, который находится в клетках тонкого кишечника, ингибируется грейпфрутовым соком. Если же препарат (к примеру мидазолам) подвергается окислению под воздействием и печеночного, и кишечного CYP 3A4, грейпфрутовый сок влияет только на ту часть, которая трансформируе­тся в кишечнике.

Фуранокумарины грейпфрутового сока (особенно производные бергамоттина) ингибируют CYP 3A4 необратимо. Это означает, что их присутствие в пищеварительном тракте необязательно для воздействия на метаболизм субстрата. Восстановление активности фермента на 50% требует в среднем 24 ч, а на 100% — до 72 ч. Воздействие грейпфрутового сока на метаболизм ЛС возможно только при выполнении трех следующих условий (David J., 2009):

• субстрат метаболизируется посредством CYP 3A4; поэтому грейпфрутовый сок не влияет на метаболизм, к примеру, варфарина (CYP 2C9) и теофиллина (CYP 1A2);
• субстрат должен поступать в организм перорально; дело в том, что если не принимать в расчет употребление нереалистично больших количеств, грейпфрутовый сок ингибирует только находящийся в кишечной стенке фермент, а печеночный остае­тся интактным;
• субстрат должен подвергаться пресистемной элиминации кишечной CYP 3A4; это означает, что в системный кровоток не сразу попадает все количество принятого ЛС, а хотя бы часть его еще некоторое время пребывает в сосудах тонкого кишечника; поэтому грейпфрутовый сок не влияет на метаболизм препаратов с пероральной биодоступностью, близкой к 100% (к примеру альпразолам, хинидин (Min D.I. et al., 1996; Yasui N. еt al., 2000)).

Спектр ЛС, метаболизм которых может нарушаться под воздействием грейпфрутового сока, на самом деле не так уж широк. В табл. 3 ЛС разделены на три категории (А, В и С) в зависимости от выраженности ингибирующего эффекта при употреблении порции грейпфрутового сока (1 стакан) обычной концентрации. Соотечественнику, вероятнее, привычнее употреблять не сок, а непосредственно грейпфрут. Так вот, каждый может проверить, что 1 стакан сока (200—250 мл) получается из 1 целого плода.

Таблица 3

Три категории ЛС в зависимости от возможности клинически значимого взаимодействия с грейпфрутовым соком (David J., 2009)

Категория А	Категория В	Категория С
Макролиды
Кларитромицин, эритромицин, телитромицин
Седативные, противопсихотические и другие психотропные средства
Альпразолам, квазепам, клозапин, флувоксамин, галоперидол, метадон, сертралин	Триазолам, мидазолам, диазепам	Буспирон
Антагонисты кальциевых каналов
Амлодипин, дилтиазем, никардипин, нифедипин, нимодипин, верапамил	Низолдипин	Фелодипин
Противоаритмические
Амиодарон, хинидин
Статины (ингибиторы ГМК-КоА-редуктазы)
Аторвастатин, правастатин	Ловастатин	Симвастатин
Противосудорожные
Фенитоин	Карбамазепин*
Иммуносупрессанты
Циклоспорин*
Противовирусные
Ампренавир, индинавир
Гормоны
Этинилэстрадиол, 17 -эстрадиол, преднизон, метилпреднизолон, L-тироксин
Другие ЛС
Ацебутолол, дигоксин, глибурид, омепразол, скополамин, сильденафил

* Категория В присвоена из-за узкого терапевтического индекса и повышенного риска токсичности.

Рекомендации относительно употребления грейпфрутового сока на фоне приема различных ЛС следующие (David J., 2009):

• категория А — вероятность клинически значимого взаимодействия низкая или пренебрежимо малая. Пациенты, принимающие ЛС этой категории, могут пить грейпфрутовый сок без опасений относительно их взаимодействия;
• категория В — взаимодействие указанных ЛС с грейпфрутовым соком вероятно. Пациенты, принимающие ЛС категории В, не должны избегать употребления грейпфрутового сока, но они и их врачи должны знать, что эффекты препаратов могут усиливаться;
• категория С — значительная вероятность клинически значимого взаимодействия. Из соображений безопасности следует избегать употребления грейпфрутового сока или заменить ЛС имеющими более низкую вероятность взаимодействия с этим соком.

В пояснениях к таблице отмечено, что в нее не включены редко назначае­мые ЛС (такие как противомалярийные и противопаразитические), отозванные с рынка США (терфенадин, цизаприд — на рынке Украины они также отсутствуют) и не зарегистрированные в США (например блокаторы -адренорецепторов талинолол, целипролол — справедливо и для Украины). Таким образом, для нашего читателя этот список представляется также достаточно полным.

У взаимодействия ЛС и грейпфрутового сока (а также, внимание (!), — апельсинового сока) есть еще один аспект, связанный с наличием в его составе веществ, ингибирующих транспортные полипептиды органических кислот. В результате такого воздействия уменьшается всасывание препаратов. Из присутствующих на рынке США ЛС в клинически значимой степени это касается только фексофенадина (оригинальный препарат Allegra/Телфаст, «sanof-aventis»). При этом вероятность взаимодействия может быть сведена к минимуму при разрыве во времени приема ЛС и сока хотя бы на 2 ч.

О взаимодействии ЛС и лекарственных растений есть относительно мало сведений. Вероятно, гораздо меньше, чем заслуживает масштаб этой проблемы (Boullata J.I. et al., 2004). Имеющая­ся информация, пусть не всегда высокого качества, стала основанием для включения в инструкции по медицинскому применению, к примеру, того же варфарина, предупреждения об усилении его действия при употреблении гинкго билоба (Ginkgo biloba), чеснока (Allium sativum), дягиля китайского (Angelica sinensis), папайи (Carica papaya), шалфея краснокорневищного (Salvia miltiorrhiza), клюквы (Vaccinium oxycoccos) и ослаблении женьшенем (Panax ginseng) и зверобоем (Hypericum perforatum).

Зверобой, индуцирующий CYP 3A4 и CYP 2E1, снижает концентрацию в крови не только производных кумарина, но и дигоксина, теофиллина, циклоспорина, ингибиторов протеазы, амитриптиллина и пероральных контрацептивов. Причем эффект этот более выражен у женщин, чем у мужчин.

Сообщалось, что женьшень вызывал маниакальные эпизоды, а йохимбин (Pausinystalia yohimbe) — повышал риск развития артериальной гипертензии у пациентов, принимающих антидепрессанты.

Многие знают о недопустимости употребления на фоне ингибиторов фермента моноаминооксидазы (МАО) продуктов, богатых тирамином. Этот биогенный амин, как и другие фенилэтиламины, образуется из тирозина под действием тирозин-декарбоксилазы — бактериального и грибкового фермента. Фенилэтиламины в норме деаминируются в печени и тонком кишечнике. Если фермент МАО заблокирован препаратом-ингибитором, фенилэтиламины всасываются и вытесняют норадреналин из нервных окончаний. В результате может развиваться артериальная гипертензия и сосудистые катастрофы. Широко известно, что тирамином богаты зрелые сыры, мясные копчености, копченая, маринованная и вяленая рыба, многие вина, но не все знают, что фенилэтиламины способны образовываться при хранении во многих продуктах, особенно квашеных и иным образом ферментированных. Так, весьма богато фенилэтиламином пиво низового брожения, а также простоявшее несколько дней после вскрытия кега разливное пиво. Поэтому тем, кто принимает ингибиторы МАО, рекомендуют употреблять только свежие продукты, а поступление в организм тирамина ограничить 5 мг. При этом с осторожностью следует употреблять такие продукты, как авокадо, малина, соевый соус, арахис и блюда из непастеризованного молока. Такую диету следует соблюдать и на протяжении 4 нед после окончания терапии. Кстати, некоторые люди вообще плохо переносят повышенные количества финилэтиламина, что может проявляться мигренеподобной головной болью (McCulloch J., Murray A.H., 1977).

Слабой способностью ингибировать МАО обладают также фуразолидон (противомикробное средство) и меперидин (наркотический анальгетик).

Важный вопрос — взаимодействие ЛС и алкоголя. Кроме дисульфирама — средства, специально предназначенного для лечения алкогольной зависимости, свойством ингибировать фермент алкогольдегидрогеназу обладают метронидазол, производные сульфонилмочевины (сахаропонижающие средства), гризеофульвин, прокарбазин (противоопухолевое средство), некоторое цефалоспориновые антибиотики и, возможно, кетоконазол, цефоперазон, цефметазол и цефтриаксон. Интересно также, что жаренное на углях мясо ускоряет метаболизм фенацетина, теофиллина и антипирина у здоровых пациентов. Присутствующие также в сигаретном дыме полициклические ароматические углеводороды усиливают дезалкилирование фенацетина и индуцируют систему цитохрома.

Таким образом, в клинической фармации, как и в медицине, мелочей не бывает. На примере анализа взаимодействия ЛС и грейпфрутового сока хорошо видна важность основательного знакомства специалиста здраво­охранения с предметами, которые затрагивают здоровье пациентов. Ведь явно недостаточно, если фармацевт или врач порекомендует просто воздерживаться от употребления грейпфрутового сока на фоне приема ЛС. Такой совет может дать каждый, ведь почти все «что-то об этом слышали». Но взвешенно оценить пользу и риск на основании качественных источников информации — истинное призвание и обязанность профессионала.

При таком виде аритмии очень важно ограничить употребление животных жиров. Это относится к некоторым сортам мяса и субпродуктов.

Питание при приеме Варфарина

Если у больного существует склонность к появлению тромбов, то ему назначают лекарственный препарат Варфарин. Благодаря этому средству происходит разжижение крови.

Особенностью приема препарата является точность выписанной дозировки. При неправильной дозировке могут быть тяжелые побочные эффекты, вплоть до смерти человека. Поэтому при приеме этого препарата следует постоянно проводить контроль показателей крови и питания.

Самое главное правило для человека, принимающего Варфарин — это контроль употребления витамина К. Если пациент будет употреблять еду, обогащенную данным витамином, то действие лекарственного медикамента будет не таким эффективным.

В избытке витамина К находится в капусте, петрушки, шпинате, репке. Немного меньше витамина находится в зеленом луке, огурцах, майонезе, фисташках и цветной капусте.

Мало витамина К есть в авокадо, яблоках, помидорах, яйцах, картофеле, макаронах, клубнике.

В отношении смородины есть разное мнение, до 2009 года считалось, что смородина может повысить риск кровотечения при взаимодействии с варфарином. В 2009 году было произведено исследование, которое ставит под сомнение этот риск. Возможно, не все сорта смородины могут взаимодействовать с кумарином.

Варфарин был открыт в 1933 году после массового отравления крупного рогатого скота в Канаде и Северной Америке.

Животные ели свои корма и погибали от внутреннего кровотечения. Этот феномен привлек внимание профессора Карла Паула Линка из университета Висконсина, где из корма был выделен антикоагулянт.

Отравление не происходило при сухой погоде, а только когда шли дожди, и сено, содержащее траву донник, было мокрым. Из донника был выделен кумарин, который под воздействием плесени превращается в дикумарол. Дикумарол и вызывает кровотечения – нарушает свертывание.

Сначала варфарин считался крысиным ядом. Впоследствии вещество было запатентовано и как лекарство в 1950 году. Массовое его использование началось после того, как варфарин успешно применили для лечения сердечного приступа у президента США Дуайта Эйзенхауэра.

Вещества, подобные варфарину, содержатся не только в доннике, но и в других
растительных и животных продуктах. Природный антагонист варфарина – витамин К, который также содержится во многих продуктах питания. Суточная потребность в витамине К у нас небольшая. В среднем человек принимает 60 до 80 микрограмм (мкг) витамина К в день. Это очень небольшое количество (от 60 до 80 миллионных долей грамма).

Здоровым людям не обязательно контролировать поступление вит. К в организм с пищей, но это необходимо тем, кто принимает варфарин. Даже небольшой избыток вит.К, поступившего с пищей, может снизить действие варфарина в организме.

Итак, если вы принимаете варфарин вам надо избегать пищу, которая может уменьшить его действие. Это продуты питания с высоким содержанием витамина К. Вит. К – природный антагонист варфарина, он снижает или прекращает действие варфарина. Если вы едите пищу с высоким содержанием витамина К, МНО ПОНИЖАЕТСЯ

Повышают риск тромбоза (шаг влево)

Следующие продукты питания имеют очень высокое содержание витамина K (> 200 мкг), их следует ИСКЛЮЧИТЬ из питания, или жестко контролировать их поступление в организм, так как употребляя их, ваше МНО будет снижаться, а риск тромбоза возрастет:

• брюссельская капуста, зелень, кориандр, эндивий, листовая капуста, печень, петрушка, листья красного салата, шпинат, швейцарский мангольд, черные и зеленый чаи, репа, кресс водяной.

Если вы все-таки съели что-то с высоким содержанием вит. К, надо померить МНО и, если МНО опустилось, сразу посоветуйтесь с врачом.

Следующие продукты питания имеют высокое содержание витамина K (100-200 мкг), их тоже следует избегать или употреблять в пищу в небольшом количестве:

• базилик, брокколи, салат марули (латук), рапсовое масло, зеленый лук, капустный салат, огурцы (вместе с кожурой), зелень горчицы, соевое масло, оливковое масло, черника

Следующие продукты питания имеют среднее содержание витамина К (50-100 мкг), но и с ними надо быть осторожным:

Особенность вит. К в том, что он не разрушается при высоких температурах, 1 г специй в сухом виде содержат больше вит. К, чем 1 г свежей зелени.

Продукты питания, которые можно есть при лечении варфарином

Диета может содержать пищу с низким содержанием вит. К (<50 мкг), это основные продукты питания, при лечении варфарином.
Яблоки (красный), авокадо, банан, фасоль, хлеб / зерна, морковь, сельдерей, зерновой кофе, кукуруза, огурцы (без кожуры), подсолнечное масло, молочные продукты, яйца, фрукты, салат айсберг, мясо, рыба, птица, макароны, арахис, горох, картофель, батат, рис, помидоры, кокос, каши, йогурт, финики, клубника

alt=»МНО» width=»300″ height=»98″ />

Повышают риск кровотечения (шаг вправо)

Некоторые специи, травы и пищевые добавки могут повысить МНО и увеличить риск кровотечения при приеме варфарина. Их так же следует избегать в питании, если вы получаете варфарин:

• смородина, грейпфрут, анис, чеснок, имбирь, асафетида, ромашка, эхинацея, пажитник, пиретрум девичий, гинкго билоба, женьшень, кордицепс, конский каштан, донник, кассия, гриб рейши, красный клевер, хлорелла, сусло, мартиния (коготь дьявола), арника, чесночная трава, рыбий жир (Омега-3), дягиль, репейник, люцерна, хитозан, корень шалфея, омега 3 жирные кислоты, витамин Е, одуванчики

В отношении смородины есть разное мнение, до 2009 года считалось, что смородина может повысить риск кровотечения при взаимодействии с варфарином. В 2009 году было произведено исследование, которое ставит под сомнение этот риск. Возможно, не все сорта смородины могут взаимодействовать с кумарином.

Известно, что цикориевые растения содержат много вит. К, а похожие на них одуванчики таковыми не являются. Напротив, они могут увеличить МНО, так как содержат антикоагулянты кумарины.

Это далеко не полный перечень продуктов питания, которые могут вступать во взаимодействие с варфарином. В случае, если Вы находитесь в путешествии, лучше не отклоняться от обычного рациона, и надо очень осторожно относиться к экзотическим фруктам и ягодам.