Рефлюкс эзофагит симптомы и лечение диета

Диагностика

Диагностика ГЭРБ основывается на выяснении жалоб, сборе анамнеза, объективного осмотра и проведении лабораторно-инструментальных методов обследования.

Гастроэнтерология

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ (ГЭРБ), часто называемая также рефлюкс-эзофагит, проявляется регулярно повторяющимися эпизодами забрасывания (рефлюкса) кислого содержимого желудка (иногда и/или 12-типерстной кишки) в пищевод, что приводит к повреждению нижних отделов пищевода под воздействием соляной кислоты и расщепляющего белки фермента пепсина.

Причины

• стресс;
• работа, связанная с постоянным наклоном туловища вниз;
• ожирение;
• беременность;
• прием некоторых лекарственных средств;
• жирная и острая пища, кофе, алкоголь и курение.

Симптомы

Основным симптомом ГЭРБ является изжога, вторым по частоте проявлением является боль за грудиной, которая иррадиирует (отдает) в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки и может имитировать стенокардию. В отличие от стенокардии, боль при ГЭРБ связана с приемом пищи, положением тела и купируется приемом щелочных минеральных вод, соды или антацидных препаратов. Боль также может возникать в спине, в таких случаях их часто считают симптомом заболеваний позвоночника.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ основывается на выяснении жалоб, сборе анамнеза, объективного осмотра и проведении лабораторно-инструментальных методов обследования.

• клинический анализ крови, биохимический – АЛТ, АСТ, общий билирубин, амилаза, глюкоза;
• видеогастродуоденоскопия (в том числе: определение кислотности раствором Конго-Рот, хелпил-тест, взятие биопсии при эндоскопических манипуляциях);
• при наличии выраженного рвотного рефлекса метод видеогастродуоденоскопии может осуществляться под анестезией. рентгеноскопия пищевода, желудка и 12-тип.к. (с двойным одномоментным контрастированием).

• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭКГ (по показаниям);
• проводятся консультации ЛОР-врача, хирурга.

Реабилитация

Медицинские аспекты реабилитации при ГЭРБ – диетотерапия, коррекция образа жизни, противорефлюксные препараты, ЛФК.

Профилактика

Профилактика ГЭРБ направлена на активное выявление факторов риска и лиц, предрасположенных к возникновению данного заболевания. Диспансерное наблюдение за ними, соблюдение рекомендаций по изменению образа и стиля жизни, а также режима и характера питания. Особого диспансерного наблюдения требуют лица с пищеводом Барретта.

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Симптомы эзофагита

Симптомы заболевания различны в зависимости от вида эзофагита. Самый распространённый тип данного заболевания — рефлюкс-эзофагит.

К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся:

• изжога;
• затруднённое глотание;
• чувство затруднённого прохождения пищи;
• отрыжка.

Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с воспалением пищевода. В основе ГЭРБ лежит нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и постоянные забросы кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы заболевания делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы ГЭРБ:

• Изжога — жжение различной интенсивности, возникающее за грудиной или в эпигастрии (верхней области живота под мечевидным отростком грудины). Встречается у 75% пациентов [1] .
• Отрыжка кислым, особенно после еды и употребления газированных напитков.
• Дисфагия (затруднение при глотании и прохождении пищи) и одинофагия (боль при глотании). Эти симптомы чаще встречаются при сужении или сдавлении пищевода, бывают временными или постоянными. Однако сложности при глотании могут быть симптомом и других заболеваний, например инсульта.
• Боли за грудиной, связанные с приёмом пищи. Характерная особенность — уменьшение дискомфорта после приёма антацидов (препаратов, снижающих кислотность).

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• Бронхолёгочные — кашель, приступы удушья.
• Оториноларингологические — осиплость голоса, фарингит.
• Стоматологические — кариес, эрозия эмали зубов. При рефлюксах желудочного содержимого до ротовой полости соляная кислота желудочного сока разрушает эмаль зубов [13] .

У пациентов с инфекционным эзофагитом, вызванного кандидой, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса или ВИЧ, заболевание в 20-50 % случаев протекает бессимптомно [2] .

Основные симптомы инфекционного эзофагита:

• первый симптом — затруднённое или болезненное глотание (дисфагия и одинофагия);
• изжога;
• боль или дискомфорт за грудиной;
• тошнота и рвота.

Вышеописанные симптомы часто сочетаются с лихорадкой, сепсисом, анорексией и потерей веса. Иногда пациентов беспокоит кашель.

При развитии осложнений добавляются новые симптомы:

• чёрный стул «мелена» или примесь крови в рвоте — при кровотечении из эрозий и язв пищевода;
• нарастание дисфагии и одинофагии — при сужении, которое препятствует прохождению пищи;
• истощение — возникает при длительном затруднённом поступлении пищи через пищевод.

На фоне терапии отмечено улучшение самочувствия больных, что отразилось в увеличении показателя по ВАШ с 41,8 ± 15,3 до лечения до 60,2 ± 16,8 мм на 10-й день приема Гевискона.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни альгинатами

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта, что нашло отражение в постулате «ХХ век — век язвенной болезни, а ХХI век — это век ГЭРБ», выдвинутом на

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта, что нашло отражение в постулате «ХХ век — век язвенной болезни, а ХХI век — это век ГЭРБ», выдвинутом на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ГЭРБ у взрослого населения стран Западной Европы и Северной Америки достигает 10–20% [1], в Москве — 23,6% [2].

ГЭРБ рассматривают как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами заболевания признаны изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит. Регургитация (кислая отрыжка, срыгивание) — это попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки [3]. Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения [4].

Ведущим патогенетическим механизмом возникновения заболевания является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) [5]. Поскольку внутрибрюшное давление превышает внутригрудное, действует градиент давления, способствующий забросу содержимого желудка в пищевод, противостоит которому нижний пищеводный сфинктер (НПС). Несостоятельность последнего приводит к развитию патологического ГЭР, результат воздействия которого на слизистую оболочку пищевода определяется его составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты и т. д.), длительностью воздействия и собственной резистентностью слизистой оболочки. Помимо неэффективности НПС, возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) или внутрижелудочного давления (при желудочном или дуоденальном стазе функциональной или органической природы).

Механизмы формирования ощущения изжоги остаются не до конца понятными. Наиболее часто изжога является следствием патологического ГЭР (как кислоты, так и дуоденального содержимого). Кроме того, ощущение изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода, повышенной чувствительностью его слизистой вследствие расстройств центральной и периферической иннервации, изменений психологического статуса [6]. Учет и правильная оценка этих механизмов во многом определяет успех терапии. Ее основными целями является купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни), а также лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Исходя из патогенеза заболевания, этого можно добиться путем уменьшение объема и модификации состава рефлюктанта, повышения антирефлюксной функции НПС, снижения градиента давления, направленного из желудка в пищевод, усиления клиренса пищевода, защиты слизистой пищевода от повреждающего воздействия рефлюктанта. При наличии моторных нарушений, гиперчувствительности пищевода и изменений психо-эмоционального статуса требуется их коррекция.

Основные направления лечения ГЭРБ включают рекомендации по изменению образа жизни и диеты, фармакотерапию (антисекреторные препараты, прокинетики, альгинаты, антациды), при неэффективности которых прибегают к хирургическому лечению (лапароскопическая фундопликация и др.). В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии фармакотерапии. Первая из них, «поэтапно возрастающая», предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни, применение альгинатов или антацидов. При их неэффективности осуществлялся переход ко второму (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и/или прокинетики) или сразу к третьему этапу (ингибиторы протонной помпы (ИПП)). При второй стратегии, «поэтапно снижающейся», назначаются ИПП, и лишь после достижения клинико-эндоскопического эффекта больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП или терапию по требованию, в том числе прием альгинатов или антацидов [7].

«Поэтапно снижающаяся» стратегия рекомендуется, прежде всего, больным с рефлюкс-эзофагитом, поскольку она существенно сокращает сроки заживления эрозий слизистой оболочки пищевода. Для купирования симптомов неосложненной (эндоскопически негативной) ГЭРБ актуальна «поэтапно возрастающая» терапия, причем уже на первом шаге, назначении альгинатов [8]. Предыдущие исследования продемонстрировали безопасность и эффективность альгинатов в подавлении симптомов ГЭРБ и облегчении проявлений рефлюкс-эзофагита [9].

Источником альгиновой кислоты (от лат. alga — морская трава, водоросль) являются бурые водоросли, главным образом, Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Блоки маннуроновой кислоты придают альгинатным растворам вязкость. При ассоциации блоков гулуроновой кислоты с участием катионов кальция происходит гелеобразование.

Гевискон — суспензия для приема внутрь, в состав которой включены активные вещества: натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат. При приеме внутрь Гевискон реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии натрия гидрокарбоната с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и механически препятствует возникновению ГЭР. Если рефлюкс, тем не менее, происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие.

Целью нашей работы была оценка клинической эффективности суспензии Гевискона у пациентов ГЭРБ.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность 10-дневного приема суспензии Гевискона при купировании симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация и др.).

2. Определить динамику показателей внутрипищеводного рН-мониторинга после приема суспензии Гевискона.

Материал и методы исследования

Обследованы 30 больных (средний возраст 46,2 ± 15,0 лет, женщин 50%) с неэрозивной формой ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. С нормальным индексом массы тела было 46,7% больных, с избыточным — 53,3%. Давность симптомов ГЭРБ от 1 года до 30 лет, в среднем 6,0 ± 8,7 года.

В течение 10 дней больные получали суспензию Гевискона по 20 мл 4 раза в день через 30–40 минут после трех основных приемов пищи и перед сном. Симптомы ГЭРБ ежедневно оценивались с помощью 5-бальной оценочной шкалы Likert, где 1 — полное отсутствие симптомов, а 5 — тяжелые симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента. До назначения препарата проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и суточный рН-мониторинг («Гастроскан-24»). У 10 больных выполнена острая фармакологическая проба под контролем рН-мониторинга с 1-кратным или 4-кратным приемом Гевискона по 20 мл. До начала и после завершения лечения Гевисконом оценивалось самочувствие по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). С учетом возможной роли психоэмоциональных нарушений в формировании жалоб больных ГЭРБ, особенно ее эндоскопически негативной формы, проводилась оценка психологического статуса с помощью опросника СМОЛ и определялся тип отношения к болезни с использованием опросника ЛОБИ. Безопасность проводимой терапии оценивали на основании наличия/отсутствия побочных эффектов.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частыми жалобами были изжога, кислая отрыжка, отрыжка воздухом, реже беспокоили дисфагия и одинофагия (табл. 1). Уменьшение симптомов в первый день терапии произошло у 26 (86,7%) больных. Двое больных не отметили положительного эффекта Гевискона и к 4–5 дню отказались от продолжения приема препарата. У одного больного на 3 день лечения появилась аллергическая реакция в виде крапивницы. Таким образом, 3 больных выбыли из исследования, и их данные не учитывались при оценке эффективности терапии. У большинства оставшихся больных полное устранение симптомов произошло в сроки от 1 до 7 дней (табл. 2). Следует подчеркнуть, что стационарные больные — это более тяжелая группа больных ГЭРБ и наиболее длительные сроки купирования симптомов были у больных с избыточной массой тела и с изменениями психоэмоционального статуса.

На фоне терапии отмечено улучшение самочувствия больных, что отразилось в увеличении показателя по ВАШ с 41,8 ± 15,3 до лечения до 60,2 ± 16,8 мм на 10-й день приема Гевискона.

Проведенная 10 больным под контролем рН-мониторинга острая фармакологическая проба с Гевисконом продемонстрировала его антирефлюксный эффект длительностью от 1,5 до 3,5 часов. При этом обобщенный показатель De Meester нормализовался или существенно уменьшился. Средний рН в желудке у 3 больных не менялся, у 7 — наблюдался умеренный антацидный эффект, обусловленный бикарбонатами, входящими в состав препарата.

Переносимость лечения у подавляющего большинства больных была хорошей, 1 больной отмечал кратковременное усиление жжения по ходу пищевода после приема препарата, 1 больной отмечал появление метеоризма. У 1 больного на 3 день лечения отмечено появление аллергической реакции в виде крапивницы. После отмены препарата явления аллергии прошли самостоятельно.

Двое больных отказались от приема Гевискона на 4–5 день лечения, не отметив клинического эффекта. Диагноз у обоих пациентов установлен на основании клинических проявлений заболевания: их беспокоила изжога. При этом по данным ЭГДС изменений слизистой пищевода не было, рН-мониторинг не выявил патологического ГЭР. При психологическом обследовании (опросники СМОЛ и ЛОБИ) у обоих больных выявлены выраженные нарушения психической адаптации. Вероятно, механизмом формирования ощущения изжоги у этих больных был не патологический ГЭР, а гиперчувствительность пищевода на фоне изменения психологического статуса. Косвенным подтверждением этого является неэффективность Гевискона, купирующего изжогу только у больных, механизмом формирования которой является патологический ГЭР.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. С. Бордин, кандидат медицинских наук
А. А. Машарова, кандидат медицинских наук, доцент
Т. С. Кожурина
ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, «клапан» Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, первично связанное с нарушением двигательной функции пищевода, ослаблением антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера, снижением пищеводного клиренса и замедлением опорожнения желудка, и, как следствие, длительным контактом слизистой пищевода с кислым желудочным содержимым. Нельзя не принимать во внимание хорошо известные факторы, влияющие на запирательную функцию нижнего пищеводного сфинктера (НПС) — величина угла Гиса, скоординированность функций диафрагмальных ножек, «клапан» Губарева, наличие или отсутствие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др.

Заболевание встречается в различных проявлениях: от таких спорадических симптомов как изжога, отрыжка, до столь грозных осложнений как эрозивный эзофагит, воспалительные и рубцовые стриктуры дистального пищевода, а также вторичный эзофагит Баретта. Зачастую, заболевание имеет широкий спектр так называемых внепищеводных проявлений. Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании результатов комплексного исследования. Доказано, что наиболее информативными являются рентгенологический и эндоскопический методы исследования, дополняемые функциональными методами диагностики.

Симптомы и проявления грыжи диафрагмы и рефлюксной болезни

Изжога – наиболее частое проявление рефлюкса. Также типично возникновение отрыжки и тошноты. Иногда появляется загрудинная боль. Однако очень часто рефлюксная болезнь проявляется, на первый взгляд, нетипичными симптомами: анемия, кариес, кашель, одышка.

Рекомендуемые методы диагностики

Эндоскопическое исследование на современном цифровом оборудовании с применением современных технологий окраски и визуализации. Однако во многих случаях развивается, так называемая, эндоскопически негативная рефлюксная болезнь.

Другой важный метод –суточная pH-метрия пищевода. Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов.

Суточная импеданс-pH-метрия пищевода и желудка

Метод исследования моторной и эвакуаторной функции пищевода, регистрации гастро-эзофагеальных рефлюксов различного генеза.

Позволяет также оценивать исходную кислотность желудка в наиболее физиологичных условиях за сутки.

Дает возможность дифференцированного подхода к лечению гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни посредством выявления звеньев её патогенеза.

Помогает в диагностике причины загрудинной боли, не связанной с патологией сердца (пищеводная боль в результате заброса кислого содержимого).

Уточняет причину пароксизмального кашля, эпизодов удушья и болей в горле (дифференциальная диагностика бронхиальной астмы, патологии ЛОР-органов с внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни).

Выявляет индивидуальные особенности пациентов (быстрые и медленные метаболиты) при лечении антисекреторными (кислотоснижающими) препаратами, позволяет определить эффективность такого лечения и индивидуально подобрать дозу с учетом ожидаемого результата.

Кому показано это исследование?

Пациентам с часто рецидивирующей язвенной болезнью, трудно поддающейся стандартной терапии.

Пациентам с частой изжогой, резистентной к лечению.

Пациентам с атрофическим гастритом при подозрении на снижение кислотности желудочного сока.

Пациентам с хроническими фарингитами, ларингитами, осиплостью голоса.

Пациентам с пароксизмальным кашлем и приступами удушья, когда диагноз бронхиальной астмы ставится под сомнение.

Пациентам с недиффериренцированной загрудинной болью.

В случаях, когда эффективность проводимой антисекреторной (кислотоснижающей) терапии следует уточнить и индивидуально подобрать вариант лечения и дозу.

Когда необходима консультация хирурга при ГЭРБ

— подозрение на рак пищевода

— безуспешность консервативного лечения и прогрссирование симптомов заболевания

Какие операции выполняются

Наиболее часто выполняются варианты лапароскопической фундопликации.

В настоящее время существует несколько методик лапароскопических антирефлюксных операций, однако способы Nissen, Dor и Toupet упоминаются и анализируются в литературе как наиболее часто используемые.