Бактериальные инфекции кожных покровов: рациональное лечение, эффективная профилактика, фармацевтическая опека

Расширение ассортимента лекарственных препаратов для локальной консервативной фармакотерапии раневого процесса позволяет проводить дифференцированное лечение ран и ожогов, которое осуществляется путем последовательного применения различных лекарственных средств с разнообразным механизмом их действия (Ляпунов Н.А. и соавт., 1995), влияющих на определенные фазы раневого процесса. Активный поиск эффективных лекарственных веществ в разных лекарственных формах является актуальным и в настоящее время.

Бактериальные инфекции кожных покровов: рациональное лечение, эффективная профилактика, фармацевтическая опека

Расширение ассортимента лекарственных препаратов для локальной консервативной фармакотерапии раневого процесса позволяет проводить дифференцированное лечение ран и ожогов, которое осуществляется путем последовательного применения различных лекарственных средств с разнообразным механизмом их действия (Ляпунов Н.А. и соавт., 1995), влияющих на определенные фазы раневого процесса. Активный поиск эффективных лекарственных веществ в разных лекарственных формах является актуальным и в настоящее время.

Нанесение лекарственных препаратов для наружного применения на рану определяют как местное медикаментозное лечение. Для успешной терапии ран необходимо комплексное воздействие на раневой процесс (Кузнецов Н.А., 2006) с учетом не только степени тяжести его течения, но и уровня его распространения в глубину, количества вовлеченных в воспалительный процесс анатомических структур и т.д. (таблица; алгоритм обработки поверхностных ран).

Таблица

Классификация хирургической инфекции мягких тканей (Ahrenholz D., 1991; Блатун Л.А., 2007)

Уровень	Поражение	Заболевания
I	Собственно кожи	Фурункул
		Фурункулез
		Рожа
		Эризипелоид
II	Подкожной клетчатки	Карбункул
		Гидраденит
		Абсцесс
		Целлюлит
III	Поверхностной фасции	Некротизирующий фасциит
IV	Мышц и глубоких фасциальных структур	Пиомиозит
		Инфекции мышечных футляров
		Клостридиальный мионекроз
		Неклостридиальный мионекроз

Терапия включает локальное назначение широкого спектра лекарственных веществ в форме мазей, гелей, порошков, масел и раневых покрытий (Кузин М.И., 1999; Блатун Л.А., 2007).

Поверхностные инфицированные раны лечат дренирующими сорбентами и протеолитическими ферментами. При лечении гнойных глубоких ран в первой фазе проводят терапию мазями под повязками (Блатун Л.А., 2009), причем успех профилактики и лечения ран в данной фазе определяется своевременным назначением различных лекарственных средств с антимикробным действием. А вот во второй фазе — регенерации, образования и созревания грануляционной ткани применяют мази, раневые покрытия, гелевые повязки и масла с активными компонентами, уже способствующими стимуляции этих процессов (алгоритм обработки поверхностных ран).

Успехи последних лет в лечении ран связывают с появлением новых лекарственных препаратов, особое место среди которых принадлежит Банеоцину (Baneocin, «Сандоз»), международное непатентованное наименование — бацитрацин+неомицин (Bacitracin+Neomycin). Это комплексный антибактериальный препарат для наружного применения, выпускаемый в форме порошка и мази. В 1 г указанных лекарственных форм содержится: неомицина сульфата 5000 МЕ/г и бацитрацина-цинка 250 МЕ/г.

Неомицин — представитель антибиотиков-аминогликозидов, оказывает бактерицидное действие путем подавления синтеза бактериального белка и угнетения генетического кода бактерий. Для него характерен широкий спектр противомикробного действия (рис. 1).

Очевидно, что неомицин проявляет широкий спектр антибактериальной активности, оказывая бактерицидное действие на чувствительную к нему микрофлору (Даценко Б.М. и соавт., 1989). Характерно медленное формирование устойчивости микроорганизмов к неомицину. Наружное применение неомицина в форме порошка или мази не позволяет развиться его токсическим проявлениям, которые могут возникать при парентеральном применении (ото-, нефротоксичность, блокада нейромышечной передачи). Неомицин не применяют перорально ввиду возможности его кумулирования в плазме крови, отмечающееся при нарушенной функции почек (Коваленко В.Н., 2012).

Бацитрацин — полипептидный антибиотик. Он угнетает синтез клеточной стенки путем подавления кругооборота липидных переносчиков субъединиц пептидогликанов (блокада синтеза пептидогликанов), что также реализуется в виде бактерицидного действия. Спектр антибактериального действия бацитрацина представлен на рис. 2.

К бацитрацину устойчивость развивается крайне редко, механизмы ее развития не установлены. Он хорошо переносится тканями организма человека и не инактивируется кровью, тканевыми компонентами, биологическими продуктами (Паршина В.Л., 2007). Особенно актуально то, что при локальном его применении снижается риск проявлений повышенной чувствительности к составляющим Банеоцина .

Таким образом, фармацевтическая композиция неомицина и бацитрацина ( Банеоцин ) приводит к синергическому фармакологическому взаимодействию двух лекарственных средств. Такое объединенное действие в итоге превышает сумму действий этих действующих веществ (усиление действия друг друга) по сравнению с их раздельным использованием.

Эта комбинация антибактериальных средств выпускается в виде двух лекарственных форм — порошка и мази.

Показания к применению Банеоцина в форме мази и порошка представлены на рис. 3 и 4.

В качестве вспомогательного вещества в состав порошка Банеоцин входит крахмал кукурузный, содержащий не более 2% магния оксида (основа порошковая стерилизованная) (Коваленко В.Н., 2012). Ранее уже были отмечены высокие абсорбционные свойства порошковой основы, которые как раз и проявляются за счет легковесных аморфных порошков — магния оксида и крахмала кукурузного.

Порошок Банеоцин в короткие сроки купирует проявления воспалительного процесса, упреждает возможное возникновение нагноения (Зорин А.Н. и соавт., 2005). При нанесении на кожу порошок Банеоцин обусловливает активное поглощение раневого экссудата, осушение раны и на протяжении нескольких часов обеспечивает дренаж из раны с одновременным образованием защитного антибактериального слоя (Буслаев О.А. и соавт., 2006).

Также порошок Банеоцин обладает замечательными дополнительными действиями: охлаждающим и успокаивающим. Это особенно важно для лечения ран у пациентов детского возраста ввиду их высокой чувствительности к боли и страха перед спиртосодержащими средствами, традиционно используемыми для обработки ран.

Эффективность Банеоцина подтверждена комплексным изучением клинико-лабораторных показателей в лечении пациентов с гнойным поражением кожи и мягких тканей (бактериологическая эффективность составляла 92,5%, а клиническая — 95%) (Блатун Л.А., 2009). Это обусловлено длительным осмотическим действием порошка Банеоцин , что особенно эффективно в лечении гнойных ран в первой фазе раневого процесса, когда происходит активное впитывание раневого отделяемого. Ценным качеством Банеоцина является быстрое разрешение кожных проявлений инфекционных поражений кожи, таких как атопический дерматит, импетиго, фолликулит и т.д., которое отмечается в течение 1 или 2 сут от начала лечения (Шерстобитов А.С., 2008). Банеоцин успешно применяется в лечении пациентов с трофическими язвами и у больных с аллергологическим анамнезом, когда они не могут применять традиционные локальные препараты (Буслаев и соавт., 2006; Блатун Л.А., 2007; 2009). Кроме того, обработка ран, возникших вследствие лазерной деструкции (Соколовский Е.В. и соавт., 2004), порошком Банеоцин с дальнейшим переходом на мазь Банеоцин оказывается более щадящим методом по сравнению с традиционной обработкой (Хорук С.А., 2008).

В свою очередь, мазь Банеоцин представляет собой комбинированный мягкий лекарственный препарат с антибиотиками, введенными в дифильную абсорбционную основу, состоящую из гидрофобного компонента — вазелина, и вещества с дифильными свойствами — ланолина, обладающего эмульгирующей способностью (Хишова О.М., 2009).

Вазелин (или парафин белый мягкий) и ланолин, относящиеся к вспомогательным веществам группы «мягкие основы-носители», применяются при производстве мягких лекарственных средств для местного применения. Однако в чистом виде эти вещества практически не используются (редко — вазелин), так как относятся к веществам, препятствующим нормальной аэрации кожи. Тем не менее, следует отметить их некоторые позитивные особенности.

Вазелин можно отнести к веществам, которые давно и успешно используют в качестве средства для смягчения кожных покровов, защиты кожи после некоторых косметических процедур и т.д. Это связано с тем, что вазелин способен удерживать влагу в клетках кожи, что, в свою очередь, позволяет смягчить загрубевшие участки кожи, устранить раздражение, защитить слизистую оболочку и саму кожу от агрессивного и вредного воздействия лекарственных препаратов или окружающей среды. При этом вазелин и введенные в него вещества, не проникают в глубокие слои кожи и, тем более, под кожу. Последнее особенно актуально, если рассматривать его в аспекте безопасности применения Банеоцина . Как уже было отмечено выше, использование как неомицина, так и бацитрацина предполагает их исключительно локальное применение с целью предотвращения побочного действия на организм.

Ланолин, относящийся к натуральным вспомогательным веществам, кроме прочего обладает увлажняющими и смягчающими свойствами, позволяющими защищать кожу от неблагоприятных внешних факторов, а также связывать и удерживать в коже влагу. Именно эти позитивные качества ланолина успешно используются в медицине и косметологии с целью обеспечения уменьшения потери влаги и восстановления натуральной мягкости и эластичности кожи. В качестве одного из свойств чистого ланолина отмечают положительное местное его применение у кормящих грудью, помогающее заживлению трещин на сосках и предотвращающее их появление.

Вышеуказанные свойства данных вспомогательных веществ (вазелина, ланолина) и обусловливают применение их в качестве основы (отдельно или в смеси друг с другом) для различных мазей, питательных кремов, предназначенных для ухода за сухой кожей и ее смягчения, что важно в случае образования на ране «корочки».

Так, учитывая вышеизложенные свойства вспомогательных веществ, входящих в состав мази Банеоцин , можно резюмировать: мазевая основа обладает умеренными абсорбционными свойствами на фоне низких показателей осмотической активности; не нарушает аэрацию кожи и не всасывается в глубокие слои; гидрофобные компоненты, покрывая кожу, препятствуют сухости кожи вследствие исключения излишней потери влаги.

С точки зрения биофармацевтических аспектов создания мягких лекарственных средств, мазевая основа сегодня является не только носителем действующих веществ, поэтому основа мази Банеоцин , отвечая медико-биологическим требованиям к мазям определенного назначения, активно участвует в терапевтическом процессе.

Банеоцин в форме мази эффективен в лечении поверхностных ран, во второй фазе раневого процесса (где может быть использован наряду с порошком) (Буслаев и соавт., 2006). Банеоцин в высоких концентрациях скапливается в гнойном очаге, оказывая бактерицидное действие, не оказывая системного эффекта. При его нанесении образуется тонкая пленка, защищающая молодой эпителий от деструктирующих факторов. Нанесение Банеоцина под повязки приводит к полной эридикации болезнетворных микроорганизмов в короткие сроки и обеспечивает профилактику повторного инфицирования поверхности раны госпитальной инфекцией (Оболенский В.Н., 2013). Уместно использовать мазь Банеоцин в третьей фазе раневого процесса для организации рубца и эпителизации, когда пленка, образуемая мазью, защищает эпителий от повреждения и способствует ускорению эпителизации. Неоспоримые достоинства фармакологического действия Банеоцина объясняют его активное назначение и на этапе стационарного комплексного лечения больных, и в поликлинических условиях.

Доказана высокая клиническая эффективность Банеоцина при распространенной форме акне средней и тяжелой степени (Кунгуров Н.В., 2009; Шабардина О.В., 2010). При локальном применении Банеоцина снижен риск возникновения гиперчувствительности к его компонентам (Ширшов О.Н., 2008). Характерна достаточно хорошая переносимость Банеоцина . Отмечается успешное использование Банеоцина в педиатрии при топическом дерматите, осложненном вторичной инфекцией (Ahrenholz D.H., 1991; Зорин А.Н. и соавт., 2005), а также при сочетании топического дерматита с пиодермией, и даже в неонатологической практике применение порошка Банеоцина позволяет сокращать сроки эпителизации пупочной ранки новорожденных. Назначение Банеоцина предупреждает развитие серьезных гнойно-септических осложнений у новорожденных, позволяет эффективно купировать клинические проявления инфицированного пеленочного дерматита и эксфолиативного дерматита Риттера (Паршина В.Л., 2007).

Таким образом, благодаря комбинации двух антибактериальных компонентов достигается широкий спектр действия препарата и синергизм в отношении широкого ряда микроорганизмов, в который не попадают лишь псевдомонады, нокардии, грибы и вирусы. При местном нанесении на кожные покровы, раневые поверхности Банеоцин переносится хорошо, не вызывая раздражения; через интактную кожу препарат не всасывается, а через поврежденные кожные покровы всасывание незначительно, что позволяет создать максимальную концентрацию препарата непосредственно в месте применения. А две лекарственные формы Банеоцина ориентированы на последовательное его применение на различных стадиях раневого процесса (Буслаев О.А. и соавт., 2006).

В особо сложных случаях, например, у пациентов с сахарным диабетом или при наличии пролежней, когда процесс заживления отличается от обычного, применяются лекарственные средства на основе антибиотиков. Это снижает вероятность развития инфекции и возникновения осложнения. Мазь с антибиотиком для заживления ран также бывает разной, и чтобы выбрать подходящий вариант, нужно ознакомиться с имеющимися.

Мелкие порезы, ожоги и царапины не нуждаются в стационарном лечении под наблюдением врача, однако игнорировать их тоже нельзя. Используя соответствующую мазь для заживления ран, можно правильно и безопасно для здоровья вылечить их. Таких средств в аптеках продается множество, и чтобы знать, какие именно применять, нужно разобраться в их свойствах и особенностях воздействия.

Мази для заживления ран на коже применяют с давних времен. Большинство из них выполняют сразу несколько функций: убивают микробы и бактерии, создают защитную пленку, способствуют регенерации тканей. В зависимости от глубины пореза или ожога, заживление занимает разное время — от нескольких дней до нескольких недель. Лекарственный крем помогает ускорить этот процесс и устранить следы от ранки.

Мази для заживления ран и трещин используют при таких повреждениях:

• открытые порезы и царапины;
• трещины, вызванные сухостью кожи;
• некоторые кожные заболевания;
• незначительные ожоги;
• небольшие язвенные поражения.

Важно понимать, в каких случаях допустимо самостоятельное лечение, а когда необходимо обращение к врачу. Крем для заживления ран нужно применять грамотно и не использовать его при серьезных повреждениях. Чтобы избежать осложнений и попадания инфекции, после его нанесения требуется наложение стерильной повязки.

Категории ранозаживляющих препаратов

Несмотря на то, что любая антибактериальная мазь для ран применяется для того, чтобы дезинфицировать, подсушить, защитить и ускорить процесс регенерации после травм, они отличаются по своему составу и основным принципом действия. Поэтому прежде чем купить какое-нибудь средство для ран в аптеке, нужно понимать их особенности и различия.

Лекарственные препараты данной категории бывают:

• на основе цинка или серебра — для дополнительного обеззараживания;
• подсушивающие средства — как правило, используются для нанесения на открытые повреждения кожи;
• с антибиотиками — применяются для лечения пролежней или пациентов с сахарным диабетом;
• для заживления гнойных ран — они способны остановить воспалительный и гнойный процесс, предотвращая дальнейшее развитие инфекции;
• для лечения после операций.

Кроме того, такие препараты продаются в виде различных форм: мази, кремы, геля, пасты, эмульсии. Выбрать подходящий вариант не так просто, поэтому перед тем, как идти в аптеку, нужно точно представлять себе, какой препарат следует покупать.

Наличие в составе лекарственного препарата ионов серебра способствует предотвращению размножению патологических микроорганизмов благодаря антисептическим свойствам. Его использование помогает организму ускорить процесс заживления кожных покровов и избежать негативных последствий. Чтобы понять особенности препаратов этой группы и их различия, сведения представлены в виде таблицы. Они назначаются при наличии отрытых ран с высокой вероятностью их заражения. Применяются при ожогах, трофических язвах, гнойных очагах воспаления, долго не заживляющим порезах, нагноениях, пролежнях, а также при подозрении на наличие микробов и бактерий. Наносить их следует небольшим количеством на поврежденную поверхность 2-3 раза в день. Применять не более 2 месяцев. Продолжительность лечения не ограничена — до полного восстановления поверхности кожи. Что касается побочных эффектов, то в редких случаях может проявляться аллергия, зуд. При чрезмерном использовании — сухость кожи. Длительное и обильное применение может привести к нарушению работы почек или печени. При гиперчувствительности к компонентам препарата возможны аллергические реакции. Какую именно мазь с серебром для заживления ран выбрать, придется решать в каждом конкретном случае самостоятельно. Хотя лучше получить консультацию врача, особенно если это касается долго не заживающих поражений кожи. Специалист порекомендует эффективное средство на основании особенностей общей клинической картины.

В особо сложных случаях, например, у пациентов с сахарным диабетом или при наличии пролежней, когда процесс заживления отличается от обычного, применяются лекарственные средства на основе антибиотиков. Это снижает вероятность развития инфекции и возникновения осложнения. Мазь с антибиотиком для заживления ран также бывает разной, и чтобы выбрать подходящий вариант, нужно ознакомиться с имеющимися.

Такие средства назначаются при:

• подозрении на наличие бактериальных агентов;
• борьбе с вирусной инфекцией;
• угрозе развития инфекции, а также для ускорения процесса регенерации поврежденных тканей
• необходимости обезболивания и обеззараживания.

Мазать лекарства на рану и вокруг нее стоит 1-2 раза в день в течение 3 недель. На поверхность кожи наносить с помощью стерильных салфеток, в полость раны — с помощью шприца. Мазь наносят на стерильный бинт и прикладывают к нужному месту, меняя повязку не реже двух раз в день.

Возможны аллергические реакции. Редко — проявления в виде зуда и покраснения. Лекарственные средства на основе антибиотиков не подсушивают, поэтому их использование часто предусматривает применение стерильных повязок. Такие меры дополнительно защищают от попадания инфекций.

Мази от гнойных ран назначают и используют в тех случаях, когда необходимо очистить пораженную полость от тканей, в которых начались гнойно-некротические процессы. Действие лекарственных препаратов помогает остановить нагноение, чтобы оно не распространялось на здоровые ткани кожи. Они похожи по своему спектром действия, но все же имеют некоторые отличия.

• длительный процесс заживления ран;
• гнойные осложнения после порезов, ссадин или ожогов;
• лечение загноених повреждений кожи;
• болезненное и длительное заживление открытых ран,
• нагноение тканей.

Обрабатывать следует 2-3 раза в сутки не более 7 дней. Намазывать под повязку, менять каждые 10:00. Наносить на рану и закрывать повязкой 2 раза в сутки.

Важным свойством средств для лечения гнойных образований на поврежденной коже является наличие в его составе антибактериальных компонентов. Кроме вышеперечисленных мазей применяются также синтомициновая и метилурацилова. Гнойные образования требуют обращения к врачу, поэтому для эффективного лечения следует четко выполнять его рекомендации и использовать прописанные лекарства.

Небольшие порезы или ожоги не доставляют столько беспокойства, как гнойные поражения или долго незаживающие пролежни. Но их лечения можно ускорить, используя подходящий заживляющий крем для ран. Такой способ должен быть в каждой аптечке, особенно если в доме живут дети. Грамотная и регулярная обработка повреждений кожи позволит за короткое время восстановить целостность кожи и хорошее самочувствие.

ПОКАЗАНИЯ
Назначают всем видам животных при гнойных ранах, инфицированных смешанной микрофлорой (включая стафилококки, синегнойную и кишечную палочки), для очищения ран от гнойно-некротических масс, для уменьшения отека и восстановления разрушенных тканей. Мазь Левомеколь можно применять и при других гнойно-воспалительных процессах, например при тяжелых формах острого воспаления анальных желез у собак при лечении фурункулов и инфекционных отитов.

Противомикробные мази

ИНСТРУКЦИЯ
по применению мази Левомеколь (Unguentum Laevomecolum)

СОСТАВ И ФОРМА ВЫПУСКА
Мазь Левомеколь — комплексный препарат с антибактериальным и ранозаживляющим действием. В 100 г мази содержится 0,75 г левомицетина (хлорамфеникол), 4 г метилурацила и в качестве основы полиэтиленоксид 1500, полиэтиленоксид 400. Мазь белого цвета с легким специфическим запахом для местного и наружного применения, выпускают расфасованной по 162 г в полимерных тубах.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Мазь Левомеколь оказывает комплексное противовоспалительное, антимикробное и регенерирующее действие. Левомицетин является антибиотиком широкого спектра действия. Устойчивость возбудителей инфекции к левомицетину развивается очень медленно. Метилурацил стимулирует обменные процессы в клетках, процесс заживления ран, восстановление тканей, оказывает противовоспалительное действие. Кроме того, метилурацил активно воздействует на иммунитет. Повышает уровень местного иммунитета вследствие выработки дополнительного количества лейкоцитов и интерферона. Мазевая основа — полиэтиленоксид способствует глубокому проникновению мази вглубь тканей без повреждения биологических мембран. Это позволяет сохранять антибактериальную активность мази в присутствии гноя.

ПОКАЗАНИЯ
Назначают всем видам животных при гнойных ранах, инфицированных смешанной микрофлорой (включая стафилококки, синегнойную и кишечную палочки), для очищения ран от гнойно-некротических масс, для уменьшения отека и восстановления разрушенных тканей. Мазь Левомеколь можно применять и при других гнойно-воспалительных процессах, например при тяжелых формах острого воспаления анальных желез у собак при лечении фурункулов и инфекционных отитов.

ДОЗЫ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ
Мазь Левомеколь применяют наружно и местно. Мазью пропитывают стерильные марлевые салфетки, затем накладывают на рану и закрепляют повязкой. В гнойные полости мазь Левомеколь вводят через катетер (дренажную трубку) с помощью шприца. Для такого использования мазь предварительно подогревают до 35 — 40 ºС. Перевязки делают ежедневно до очищения раны. При инфекционных воспалениях кожи и слизистых оболочек мазь Левомеколь после очищения пораженного участка наносят тонким слоем 1 — 2 раза в день до выздоровления, как отдельно, так и в качестве комплексного лечения.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ
Крайне редко у гиперчувствительных к левомицетину животных возможны аллергические реакции в виде кожных высыпаний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к левомицетину.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
После применения мази Левомеколь особые меры предосторожности не предусмотрены.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
В сухом, защищенном от прямых солнечных лучей, в недоступном для детей и животных месте в хорошо укупоренной таре. Отдельно от пищевых продуктов и кормов при температуре не выше 25 ºС. Срок годности — 3,5 года.

Вода является главным растворителем для очищения кожи. Органические растворители (например, ацетон, производные углеводородов, пропиленгликоль) сильно сушат кожу и могут вызвать раздражение или реже – аллергический контактный дерматит. Для удаления застывшего дегтя и высохшей краски с кожи может потребоваться мазь на вазелиновой основе или безводное моющее средство, имеющееся в продаже.

Нраужные средства

Основные группы наружных лекарственных средств включают:

Очищающие средства

Основными очищающими средствами являются мыла, поверхностно-активные вещества и моющие средства. Мыло – это самое широко используемое средство для очищения кожи, но также применяются и синтетические детергенты. Детские шампуни обычно хорошо переносятся при применении в области глаз и очищении ран и ссадин; они помогают удалять корки и чешуйки при псориазе, экземе и других формах дерматита. Но при остром воспалении, экземе и мокнутии высыпания лучше всего очищать с помощью воды или физиологического раствора.

Вода является главным растворителем для очищения кожи. Органические растворители (например, ацетон, производные углеводородов, пропиленгликоль) сильно сушат кожу и могут вызвать раздражение или реже – аллергический контактный дерматит. Для удаления застывшего дегтя и высохшей краски с кожи может потребоваться мазь на вазелиновой основе или безводное моющее средство, имеющееся в продаже.

Увлажняющие средства

Увлажняющие средства (эмоленты) восстанавливают содержание воды и жиров в коже и помогают поддерживать ее гидратацию. Они обычно содержат глицерин, минеральное масло либо вазелин и выпускаются в виде лосьонов, кремов, мазей и масла для ванн. Более сильные увлажняющие средства содержат 2%-ную мочевину, 5-12%-ную молочную кислоту и 10%-ную гликолевую кислоту (более высокие концентрации гликолевой кислоты применяются в качестве кератолитиков, например, при ихтиозе). Они наиболее эффективны при нанесении на уже увлажненную кожу (например, после ванны или душа). Колд-кремы представляют собой увлажняющую безрецептурную эмульсию «жир-вода» (например, с пчелиным воском).

Подсушивающие средства

Избыточное содержание влаги в интертригинозных областях (межпальцевые складки, ягодичная складка, подмышечные области, паховые складки, воспаленные участки) может вызвать раздражение и мацерацию. Пудры подсуживают мацерированную кожу и уменьшают трение благодаря поглощению жидкости. Тем не менее некоторые пудры могут скатываться в шарики и вызывать раздражение, если они становятся влажными. Наиболее часто используются кукурузный крахмал и тальк. Хотя тальк более эффективен, он может вызывать образование гранулем при попадании в легкие, поэтому больше не применяется в составе детских присыпок. Кукурузный крахмал может провоцировать рост грибков. Еще одним подсушивающим средством является раствор хлорида алюминия (часто применяется при гипергидрозе). Сверхпоглощающие порошки (абсорбирующие порошки) в некоторых случаях используются для подсушивания сильно мокнущих участков кожи (напр., для лечения интертриго).

Противовоспалительные средства

К местным противовоспалительным средствам относятся глюкокортикостероидные и нестероидные препараты.

Глюкокортикостероиды составляют основу терапии большинства неинфекционных воспалительных дерматозов. Лосьоны применяются в зонах, склонных к раздражению, и на лице. Гели эффективны при нанесении на кожу волосистой части головы и при лечении контактного дерматита. Крема наносят на лицо и в опрелых областях, а также для лечения воспалительных дерматозов. Мази эффективны при сухих шелушащихся высыпаниях и при необходимости повышения эффективности лечения. Пластырь, импрегнированный кортикостероидом, защищает кожу от расчесов. С его помощью также повышается всасывание глюкокортикостероида и,следовательно, увеличивается активность препарата.

Наружные глюкокортикостероиды имеют разную активность: от низкой (класс VII) до очень высокой (класс I— Сравнительная характеристика некоторых местных кортикостероидов). Принципиальные различия в эффективности обусловлены фторированием или хлорированием (галогенизацией) действующего вещества.

Сравнительная характеристика некоторых местных кортикостероидов

Бетаметазона дипропионат 0,05%-ная мазь

Клобетазола пропионат 0,05%-ный крем или мазь или пена

Дифлоразона диацетат (в РФ не зарегистрирован) 0,05%-ная мазь

Галобетазола пропионат (в РФ не зарегистрирован) 0,05%-ный крем или мазь

Амцинонид (в РФ не зарегистрирован) 0,1%-ная мазь

Бетаметазона дипропионат 0,05%-ный крем

Бетаметазона дипропионат 0,05%-ная мазь

Дезоксиметазон (в РФ не зарегистрирован) 0,25%-ный крем, 0,05%-ный гель, 0,25%-ная мазь

Дифлоразона диацетат (в РФ не зарегистрирован) 0,05%-ная мазь

Флуоцинонид (в РФ не зарегистрирован) 0,05%-ный крем, гель, мазь или раствор

Галцинонид (в РФ не зарегистрирован) 0,1%-ный крем

Мометазона фуроат 0,1%-ная мазь

Амцинонид 0,1%-ный крем или лосьон

Бетаметазона дипропионат 0,05%-ный крем

Бетаметазона дипропионат 0,05%-ный лосьон

Бетаметазона валерат 0,1%-ная мазь

Дезоксиметазон 0,05%-ный крем

Дифлоразона диацетат 0,05%-ный крем

Флутиказона пропионат 0,005%-ная мазь

Галцинонид 0,1%-ная мазь или раствор

Триамцинолона ацетонид 0,1%-ная мазь

Флуоцинолона ацетонид 0,025%-ная мазь

Флурандренолид (в РФ не зарегестрирован) 0,05%-ная мазь

Мометазона фуроат 0,1%-ный крем или лосьон

Триамцинолона ацетонид 0,1%-ный крем или мазь

Бетаметазона валерат 0,1%-ный крем

Дезонид (в РФ не зарегестрирован) 0,05%-ная мазь

Флуоцинолона ацетонид 0,025%-ный крем

Флурандренолид 0,05%-ный крем

Флутиказона пропионат 0,05%-ный крем

Гидрокортизона бутират 0,1%-ный крем, мазь или раствор

Гидрокортизона валерат 0,2%-ный крем или мазь

Триамцинолона ацетонид 0,1%-ный лосьон или 0,025%-ная мазь

Алклометазона дипропионат 0,05%-ный крем или мазь

Бетаметазона валерат 0,1%-ный лосьон

Флуметазона пивалат 0,03%-ный крем

Флуоцинолона ацетонид 0,01%-ный крем или раствор

Триамцинолона ацетонид 0,1%-ный крем

Триамцинолона ацетонид 0,025%-ный крем или лосьон

Гидрокортизон 1%-ный или 2,5%-ный крем, 1%-ный или 2,5%-ный лосьон, 1%-ная или 2,5%-ная мазь

Гидрокортизона ацетат (1%-ный или 2,5%-ный крем, 1%-ный или 2,5%-ный лосьон, 1%-ная или 2,5%-ная мазь) и прамоксина гидрохлорид 1%-ный

*I Класс — наиболее активные препараты, VII класс — менее активны. Эффективность действия зависит от многих факторов, в том числе от характеристик и концентрации препарата, а также основы, в которой он используется.

Наружные кортикостероиды обычно наносятся 2–3 раза в день, но высокопотентные препараты могут ограничиваться однократным применением в день или даже еще реже. Большинство дерматозов лечат средне- и высокоактивными средствами; мягкие препараты лучше применять при легком воспалении и для нанесения на область лица либо участки опрелости, где наиболее высока вероятность попадания препарата в системный кровоток и развития местных побочных эффектов. Все препараты при использовании в течение > 1 месяца могут вызывать местную атрофию кожи, появление стрий и акнеформной сыпи. Этот эффект особенно выражен на более тонкой коже лица, подмышечных впадин или половых органов. Глюкокортикостероиды также могут способствовать росту грибков. Также часто развивается контактный дерматит в ответ на консерванты и дополнительные компоненты препарата, особенно при длительном использовании. Возможно развитие контактного дерматита на сами глюкокортикостероиды. Периоральный дерматит развивается при использовании средств средней и высокой активности на коже лица, но нехарактерен для слабых глюкокортикостероидов. Высокоактивные средства могут подавлять функцию коры надпочечников при лечении детей, нанесении на большие участки кожи или при использовании в течение длительного времени. Относительные противопоказания включают состояния, в развитии которых играет роль инфекция, а также акнеформные заболевания.

Нестероидные противовоспалительные средства включают препараты дегтя. Деготь представляет собой продукт сухой перегонки древесины или продукт коксования каменного угля, и его применение показано при псориазе. Побочные эффекты: раздражение, фолликулит, окрашивание одежды и мебели, фотосенсибилизация. Противопоказания: инфекционные заболевания кожи. Ряд растительных продуктов используется в составе коммерческих препаратов, эффективность которых пока недостаточно обоснована. Среди них наиболее популярны ромашка и календула.

Антибактериальные препараты

Наружные противомикробные средства включают:

Антибиотики имеют несколько показаний к применению. Наружные формы клиндамицина и эритромицина применяются в качестве основной или дополнительной терапии обыкновенных угрей у пациентов с непереносимостью пероральных форм антибиотиков. Для лечения розацеа местно применяется метронидазол, а иногда и сульфацетамид, клиндамицин или эритромицин. Мупироцин обладает выраженным действием на грамположительные (в основном Staphylococcus aureus и стрептококки) микроорганизмы и может быть использован для лечения импетиго, если не повреждены глубокие слои кожи. Ретапамулин и озеноксацин являются новейшими антибиотиками местного применения, которые употребляются для лечения импетиго.

Местные антибиотики, отпускаемые без рецепта, такие как бацитрацин и полимиксин, были заменены на петролатум местного применения в послеоперационном периоде после биопсии кожи, а также для профилактики инфицирования царапин, небольших ожогов и расчесов. Местное использование петролатума является столь же эффективным, как и вышеуказанные антибиотики, но в отличие от них (особенно, неомицина), не вызывает контактный дерматит. Использование местных антибиотиков и промывание кожи антисептическим мылом при лечении эрозий и язв также может замедлить заживление.

Противогрибковые средства применяются для лечения кандидоза, широкого спектра дерматофитийи других грибковых инфекций ( Способы лечения поверхностных грибковых инфекций*).

Инсектициды (например, перметрин, малатион) используются для лечения педикулеза ( Способы лечения педикулеза) и чесотки ( Методы лечения чесотки).

Неспецифические антисептики включают растворы йода (повидон йод, клиохинол), генциановый синий, препараты серебра (нитрат серебра, сульфадиазин серебра) и пиритион цинка. Йод назначается для обработки кожи перед хирургическим вмешательством. Генцианвиолет используется, когда нужен химически и физически стабильный, и при этом очень дешевый антисептик или противомикробный препарат. Препараты с серебром эффективны при лечении ожогов и язв, имеют выраженные антимикробные свойства; существует ряд раневых повязок, импрегнированных серебром. Пиритион цинка является противогрибковым средством и является частым компонентом шампуней для лечения перхоти на фоне псориаза или себорейного дерматита. Заживающие раны не следует лечить местными антисептиками, за исключением препаратов серебра, поскольку они обладают раздражающим эффектом и могут уничтожить хрупкую грануляционную ткань.

Кератолитики

Кератолитики смягчают и очищают кожу от отшелушившихся эпидермальных клеток. Примером являются 3% и 6% салициловая кислота и мочевина. Салициловая кислота применяется для лечения псориаза, себорейного дерматита, угрейи бородавок. Побочными эффектами являются жжение и системная токсичность, если препарат наносится на большую площадь кожи. У детей и младенцев её не следует применять часто. Мочевина используется для лечения подошвенной кератодермии и ихтиоза. Побочными эффектами являются раздражение и стойкое жжение. Ее нельзя наносить на крупные участки кожного покрова.

Вяжущие средства

Вяжущие средства (подсушивающие средства, которые осаждают белки экссудата, способствуют сокращению и стягиванию кожи). К наиболее часто используемым средствам относятся ацетат алюминия (раствор Бурова) и сульфат алюминия с ацетатом кальция (раствор Домеборо ® ). Обычно наносимые под повязку или в виде примочек, вяжущие средства используются для лечения инфекционной экземы, экссудативных высыпаний и мокнущих пролежней. Популярным вяжущим средством, отпускаемым без рецепта, является гаммамелис виргинский.

Противозудные средства

Доксепин (не зарегистрирован в РФ) является местным антигистаминным средством, эффективным при лечении зуда на фоне атопического дерматита, хронического дерматита при простом лишае и нумуллярного дерматита. Наружные формы бензокаина и дифенгидрамина (имеются в определенных лосьонах, отпускаемых без рецепта) повышают чувствительность кожи и не рекомендуются к применению. Другие противозудные средства включают камфору 0,5–3%, ментол 0,1–0,2%, прамоксина гидрохлорид (не зарегистрирован в РФ) и эвтектическую смесь локальных анестетиков (ЭМЛА), которая содержит равные части лидокаина и прилокаина в масляно-водной среде. Наружные противозудные средства предпочтительнее системных препаратов (пероральные антигистаминные средства) при поражении меньших поверхностей кожи и резистентном зуде. Лосьон каламина (не зарегистрирован в РФ) успокаивает кожу, но не оказывает специфического противозудного эффекта.